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1、脑干损伤,定义及分类,定义：中脑，脑桥和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤。分类：原发性外界暴力直接作用下造成的脑干损伤； 继发性继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤,症状,脑干含有大部分的脑神经核(除了嗅神经和视神经)，全身感觉、运动传导束，及呼吸循环中枢，脑干网状结构参与和维持意识清醒。意识障碍 原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持续时间较长，很少出现中间清醒或中间好转期。,症状,瞳孔和眼运动改变 眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们的神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有
2、定位意义。中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球向下外倾斜;两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。,症状,去皮质强直 是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去皮质强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。,症状,锥体束征 是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体瘫痪、肌张力增高，腱反射亢进和病理反射出现等。在
3、脑干损伤早期, 锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时，体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪，包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失，病情稳定后才可出现。,症状,生命体征变化 (1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。,症状,(2)心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心
4、跳迅速停止，病人死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。 (3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。,症状,内脏症状(1)上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致。 (2)顽固性呃逆。 (3)神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋，引起体循环及肺循环阻力增加所致。,病史与查体,
5、1.病史询问 受伤时间、致伤原因、致伤时情况，了解伤后有无昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，有无大小便失禁，有无抽搐、 癫痫发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高血压、心脏病、脑中风等。 2.神经系统检查 重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑膜刺激征等。 3.头部检查 头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。 4.生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化。 5.全身检查 有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和四肢损伤。有低血压和休克时更应注意合并伤。,辅助检查,1.头颅X线平片检查 已渐少用。 2
6、.腰穿 了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。 3.CT扫描 是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。 4.MRI 对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。 5.脑干听觉诱发电位（BAEP） 它所反映的电生理活动一般不受其他外在病变的干扰，可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。,鉴别诊断,脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状，体征
7、出现的早晚。继发性脑干损伤的症状、体征皆在伤后逐渐产生。颅内压持续监护亦可鉴别：原发性颅内压不高，而继发性则明显升高。同时，CT和MRI也是鉴别诊断的有效手段。脑干听觉诱发电位可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。通常在听觉通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波则显示异常或消失。,治疗,脑干损伤的病情重，治疗效果尚不满意。护理工作尤为重要，同时，密切注意防治各种并发症。1.保护中枢神经系统，酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢；积极抗脑水肿；使用激素及神经营养药物。 2.全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水，电解质紊乱。 3.积极预防和处理并发症，肺部感染、尿路感染和褥疮。加强护理，对于意识障碍
8、严重、呼吸功能紊乱的病人，早期实施气管切开至为必要，但气管切开后应加强护理，减少感染机会 4.对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断，及时去除病因。若拖延过久，则疗效不佳。 5.恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，高压氧舱治疗，增强机体抵抗力和防治并发症。,脑干出血,原发脑干出血,原发性脑干出血的发生部位极为特殊，不仅因为脑干是重要的中枢神经系统重要的结构，直接影响意识、呼吸和循环等重要的生命体征，而且脑干体积小，很小的出血都将引起严重、致命的后果以及与其它部位不同的特殊临床表现。因此，临床上，除常规生命体征、神经系统观察外，还应采取以下措施；严密生命体征、意识、瞳孔、动态的特殊脑干功能检查
9、、GCS评分，并结合医疗查访，进行综合病情评估；早期、全程、较长时期的特护护理；有效的血压控制，内环境的维持；及时、早期、有效的通气建立，对于有呼吸衰竭的患者，尽早使用机械通气和及时的气管切开；对合并有高热患者，实施正规的低温或亚低温治疗；预防和治疗并发症，特别是关注呼吸系统、消化系统并发症的预防和治疗。,原发脑干出血,脑干出血多数与高血压病有关，约占脑出血的10%，其发病急剧，危害极大，尤其是发病后昏迷发生早、程度深，持续时间长，并发症多，其死亡率高达80%以上，重残和植物生存占相当比例。保持呼吸道通畅，维持内环境的平衡、积极防治并发症的发生以及重点、精心、全面的护理是提高原发性脑干出血生存
10、率的关键。原发性脑干出血均立即出现不同程度的意识障碍，去大脑强直状态；瞳孔大小多变，上消化道出血；高热，体温不升。锥体束征：腱反射亢进及肌张力增高，去大脑强直，一侧或双侧锥体束征阳性，四肢软瘫。,脑干出血病因,中脑出血病理,脑桥出血病理,延髓出血病理,轻症中脑出血临床表现,重症中脑出血临床表现,头痛、头晕、恶心、呕吐,意识障碍轻或无，多为嗜睡，少数患者可有昏睡。,交叉性症状：同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。,出血量很少时，也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。,轻症脑桥出血-临床表现,眼部症状：共同偏视（凝视瘫痪肢体）、霍纳征、眼震。,出血侧额桥束核部分锥体束受损害，表现为对侧肢
11、体轻偏瘫伴共济失调,轻症脑桥出血-脑桥综合症,重症脑桥出-血临床表现,延髓出血临床表现,延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、吞咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。Wallenberg综合症： 眩晕、呕吐、眼震；声音嘶哑、吞咽困难；病变侧共济失调；病变侧霍纳征；病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。,实验室检查,诊断治疗及预后,脑干梗塞,1.垂直注视运动障碍2.侧视障碍3.一侧或双侧性瞳孔散大伴对光反射消失,由于中脑被盖结合臂 或结合臂交叉损害所致，表现为小脑性共济失调。,中脑网状上行激活系统损害可出现多眠、昏睡、甚至昏迷。,共济失调,嗜睡或昏睡,复合性眼球运动障碍,中脑梗塞临床特征,Webe
12、r综合症,原因：大脑后动脉脚间支或脉络膜后动脉阻塞，或两者均阻塞。症状：1.同侧动眼神经麻痹2.对侧中枢性面神经瘫痪、舌下神经瘫痪及中枢性上下肢瘫痪3.可出现对侧肌张力增高、强直4.对侧共济失调,红核综合症,原因：基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞，或两者均阻塞。症状：1.同侧动眼神经瘫痪伴瞳孔散大2.对侧触觉、振动觉、位置觉减退3.对侧运动过度如震颤、舞蹈、手足徐动4.对侧强直，以肌张力增高多见,中脑梗塞常见综合症,中脑被盖内侧综合症,原因：丘脑穿动脉闭塞。症状：1.持续性嗜睡2.病灶侧动眼神经瘫3.记忆力下降、睡眠障碍、精神症状4.眼震及核间性眼肌麻痹5.对侧轻偏瘫6.共济失调,结合臂交叉综合
13、症,原因：下丘水平旁中央动脉闭塞。症状：唯一表现为两侧对称性严重的小脑性共济失调动作性震颤,中脑梗塞常见综合症,不能伸舌及构音障碍,脑桥梗塞临床特征,脑桥前下部综合症,原因：基底动脉发出的短旋支闭塞引起，病灶位于脑桥下部基底部外侧，症状：1.同侧外展神经周围性瘫痪2.同侧面神经周围性瘫痪3.对侧痉挛性瘫痪4.对侧躯体痛、温觉消失5.对侧触觉、位置觉及振动觉减退,脑桥内侧部综合症,原因：基底动脉短旋支与旁正中支阻塞，病变位于脑桥基底部和被盖部。症状：1.病灶侧外展及面神经麻痹2.两眼向病灶对侧凝视3.对侧偏瘫，包括中枢性舌瘫,脑桥梗塞常见综合症,脑桥被盖下部综合症,原因：基底动脉短旋支和长旋支阻
14、塞症状：1.同侧外展神经与面神经核性瘫痪2.眼球震颤、向病灶侧注视不能3.对侧偏身共济失调、协同不能4.对侧痛、温觉丧失5.对侧触觉、位置觉及振动觉减退6.同侧软腭和咽肌节律性失常,脑桥被盖上部综合症,原因：基底动脉长旋支阻塞，偶见小脑上动脉阻塞。症状：1.同侧面部感觉消失2.同侧咀嚼肌瘫痪3.偏身共济失调，意向性震颤，轮替运动不能，小脑性语言4.对侧除面部外所有躯体感觉消失,脑桥梗塞常见综合症,闭锁综合症,原因：基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗死所致。症状：意识保持清醒，对语言的理解无障碍，能以眼球上下运动示意与周围的环境建立联系。但患者不能言语，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫无
15、表情，不能耸肩转颈，四肢全瘫，可有双侧病理征。,脑桥中部基底综合症,原因：基底动脉旁中央支或短旋支阻塞。症状：1.同侧咀嚼肌弛缓性瘫痪，同侧面部所有感觉消失2.同侧偏身共济失调及协调不能3.对侧痉挛性偏瘫,脑桥梗塞常见综合症,脑桥基底部微小梗死综合症,原因：单侧或双侧脑桥基底部多发性微小的、通常为陈旧的囊性梗死，多发生在伴有糖尿病的基底动脉硬化患者，常见于旁中央动脉阻塞。症状：假性球麻痹，主要出现吞咽困难，饮水返呛，伴有因运动性脑神经核上纤维受损所致的发音分节，此外常伴有大脑半球特别是基底节区的缺血性病灶。,脑桥梗塞常见综合症,延髓梗塞临床特征,延髓背外侧综合症,原因：小脑后下动脉阻塞或椎动脉
16、阻塞。症状：1.突发眩晕、恶心、及眼球震颤2.吞咽困难、声音嘶哑或失音、饮水呛、病灶侧软腭低下及咽反射减弱或消失（疑核损伤）3.同侧面部痛温觉减弱或消失4.对侧偏身痛温觉减退或消失5.同侧Horner征6.同侧小脑性共济失调7.呃逆,延髓中部综合症,原因：椎动脉或基底动脉旁中央支阻塞。症状：1.同侧舌下神经弛缓性瘫痪、肌肉萎缩2.对侧非痉挛性偏瘫，伴巴氏征阳性3. 对侧触觉、振动觉和位置觉减退4.眼球震颤,延髓梗塞常见综合症,病例举例,病史：2小时前无明显诱因出现言语不利、右侧肢体活动不灵，并进展加重，不伴意识障碍及四肢抽搐。 查体：BP：180/100mmHg，神志清，精神差，混合性失语，右
17、侧中枢性面瘫，心肺听诊未见明显异常，腹软无压痛，肝脾未触及，右侧肢体肌力上肢0级，右下肢2级，左侧正常，肌张力正常，右侧病理征阳性。 辅助检查：脑CT：右侧基底节放射冠区脑梗塞、脑干陈旧性梗塞。随机血糖8.1mmol/L。2011-12-14 18:00 诊断：脑梗塞高血压病3级（极高危险组）,夜间发热，最高可达41，给予冰块持续物理降温，复方氨基比林肌注等处理，体温下降不明显，家属于凌晨3：00诉患者呼之不应，翻身拍背没反应，急查看病人，中重度昏迷，呼吸尚平稳，压眶刺激无反应，双侧瞳孔直径约4mm，光反应迟钝，角膜反射阴性，四肢肌力检查不配合，双侧病理征阴性。急测血糖9.8mmol/l，嘱给予甘露醇250ml静滴，并静推40mg速尿以改善颅内压，生命体征尚平稳，呼吸可，嘱患者家属复查颅脑CT以除外出血、脑疝等可能，已告知行检查中有可能出现病情加重。于今晨6：30检查完毕回病区。颅脑CT片示左侧大面积脑栓塞、脑干出血、脑疝，查看病情，呼吸节律不规则，急给予可拉明1.125、洛贝林9mg静推，持续心外按压。并给予肾上腺素1mg静推，抢救15分钟后患者无明显改善，家属商议后表示拒绝进一步行气管插管等措施（2011-12-16 07:37）,
