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1、纠正、纠正措施和预防措施,概 念,GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 质量管理体系 基础和术语中对纠正、纠正措施和预防措施的定义,概念,规定的水平,持续改进,纠正措施,纠正,预防措施,如何对不合格进行纠正,售后不合格,服务/更换,确认不合格,在顾客处查库,退回不合格品,检查现场半成品/成品，,制造不合格？,Yes,检查库房采购产品/成品,返工,返修,降级使用,让步,偏离许可,No,采购件不合格,供应商内部查库,供方,组织,顾客,要点1：不合格品要全面追溯，防止遗漏；要点2：已经追溯的不合格品应做好标识，防止非预期使用；,确定不合格影响范围,追回已交付产品/在途产品,
2、内部不合格,在管理方面如何进行纠正：例子：将失效的文件从现场收回；对编制错误的文件进行修订完善；对遗漏的工作在xx日期前完成；,纠正、纠正措施和预防措施的区别,Example 例子之一,Example 例子之一,不合格：A商店的玻璃门被撞破了,纠正,纠正措施,预防措施,更换一块新的玻璃,为了不再发生，在新玻璃上用白笔画了一个眼睛在新商店装修时，也在玻璃门上用白笔画一个眼睛（举一反三）,在玻璃门前加装防滑垫,Example 例子之二,Example 例子之三,一天五位好朋友聚餐，正享受着美味佳肴，正热烈地聊着天,突然大家发现朋友A左脸黑了，于是赶紧告诉他并擦干净了，并继续享用晚餐。请注意，面对问
3、题“左脸黑了”大家都没有问个为什么，之后会发生什么呢？,A,B,A,Example 例子之三,过了两分钟，大家惊奇地发现朋友A的左脸又黑了！这次擦干净后大家才想起来要问左脸为什么会黑？于是现原来朋友A的左手是黑的，他喜欢边吃边用手摸下脸，因此脸黑了。发现这个原因后大家又继续兴高采烈地聊天了。请注意：虽然这次教训让大家问“左脸为什么会黑”并找到是由于左手黑的原因，但是大家没有接着问“为什么左手会黑”这第二个为什么，因此下面又会发生什么呢？,A,B,A,Example 例子之三,没过三分钟，朋友A的左脸又黑了，这下大家受不了了，赶紧顺藤摸瓜发现还是由于他的左手黑的原因导致，但这次大家才想起来还要问
4、一下为什么他的左手会黑，找了半天才发现原来是A左边的朋友B右肩上有黑灰，A还喜欢边吃边拍B右肩从而使左手粘上黑灰并传到脸上，发现这个原因后大家赶紧又将朋友B的右肩擦干净，又回到美餐的享用中。请注意：大家又忘了问第三个“为什么”，即为什么朋友B的右肩会有黑灰？,Example 例子之三,A,B,A,Example 例子之三,因此，五分钟后大家又发现朋友A的左脸又黑了！这下大家都快疯了！一检查还是由于朋友B的右肩有黑灰所致。明明刚才擦干净了，怎么又有黑灰呢？这时大家才想起来刚才应该还要问问第三个“为什么”，即为什么朋友B的右肩会有黑灰？而要找到这个“为什么”的原因则困难得多，但最终大家还是找到了：
5、原来是那个装黄酒的壶，这个用来装黄酒的壶经常要在火上加热，因而壶底结满了黑灰，而朋友B身后的空间很小，因此侍者拎着壶倒酒时就将壶底的黑灰蹭到了朋友B的右肩上，从而导致朋友A拍其右肩时左手粘上黑灰并摸到左脸上。,Example 例子之三,A,B,A,Example 例子之三,找到了这个根本原因后，采取了增加朋友B身后行走空间、擦干净壶底及倒酒时杜绝壶蹭到人的措施后，朋友A的脸就再也没有黑过了！,Example 例子之三,看到了吧：1、由于我们没有坚持问“为什么”问下去，导致可怜的朋友A的左脸重复地黑了三次。同样，在工作中由于我们未坚持问“为什么”，就导致了同样的质量事故或安全隐患重复地出现。2、
6、只有找到根本原因后，可怜的朋友A的左脸就再也没有黑过了。同样，在工作中我们只有坚持问“为什么”直至找到根本原因采取相应的纠正预防措施，质量事故或安全隐患就不会重复出现了。3、其实找到根本原因并不难，我们被要求通常要问五个为什么，但实际上也许问不到五个为什么就会找到根本原因，例如上面这个例子我们就只问了三个为什么。尽管如此，我们面对问题一定要坚持问为什么，直至找到根本原因为止！,Example 例子之三,既然针对根本原因的纠正措施很重要，那么如何从不合格现象分析到根本原因呢？,推荐采用康明斯公司从三个方面进行五个为什么分析的根本原因分析法,What is Root Cause Analysis?
7、什么是根本原因分析法,摘要：根本原因分析法能解答工作中的难题。根本原因分析法（RCA）是一种发现故障的首要或根本原因的逐步分析方法。每台设备故障的发生都有许多原因。导致故障发生的过程是一个递进的过程。而一个根本原因分析法调查活动则会循着最终故障直至找到真正的根本原因进行因果分析，非常类似侦探破案。,根本原因分析法是一种“问题”解决方法。根本原因分析法与康明斯七步工作法直接相辅相成。根本原因分析法能找到故障的首要根本原因，而非其表面现象。有许多方法我们可以用来找到根本原因。如鱼刺图（ 因果分析图），头脑风暴，因果矩阵图，五个为什么等）,What is Root Cause Analysis?什么
8、是根本原因分析法,Why Root Cause Analysis Makes Sense 为什么根本原因分析法有意义,我们所有人都对重复性出现的问题痛恨不已，但经常是束手无策。原因很简单，问题就出在我们自己，解决问题只是停留在表面，没有“打破砂锅问到底”，没有找到根本原因，因而最终形成了问题临时性消除后又出现再消除再出现的恶性循环。下面这个例子很生动地说明了由于找不到根本原因导致问题是如何重复发生的：,Why Root Cause Analysis Makes Sense为什么根本原因分析法有意义,根本原因分析法的步骤、流程根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，对可能的答
9、案进行头脑风暴并记录。然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。 根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。 这种方法通过反复问一个为什么，更加明确问题本身，直到发现根本原因。 找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估消除根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 这是另一个独立的过程，一般被称之为纠正措施。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。,EFFECT效果,MACHINE机器,METHOD方法,MEASUREMENT测量,MANPOWER人,MATERIAL
10、 材料,ISHIKAWA DIAGRAM鱼刺图,Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具,Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具,头脑风暴：得到好点子的最好办法就是收集许多点子并从最合适的点子中试出最好的。脑风暴时：首先从静静地思考开始勿批评或点评想快捷的话,就得指望好点子点子越多越好勿解释说明 避免急着试图找出问题的解决方法鼓励由发散性思维进而升华到聚敛性思维如下这些话语很有害：,The boss will NEVER go for it.”头永远不会同意,“If it aint broke dont fix it”没坏就不要去管
11、它,“Yes, BUT.”说的对，但是,“Weve always done it THIS way.”我们一直是这么做的,因果分析矩阵是一个列举因果并一一对应的图表，如下是一个例表,Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具,Root Cause Analysis - 5 Whys根本原因分析法五个为什么,利用问“五个为什么”去深化原因分析并辅以头脑风暴方法,五个为什么举例： 我的汽车总是没油为什么会经常性地没油 因为燃油泄漏 为什么会燃油泄漏 因为燃油管路有洞为什么燃油管路有洞 因为管路已经腐蚀了为什么会腐蚀 因为管路老化,橡胶脆化为什么胶管脆化因为无定期更换的预
12、防性维护规定,Root Cause Analysis, cont.根本原因分析法（续）,根本原因分析法所解决的是要找到任一不合格的根本原因。如：问题：提供给顾客的产品由于活栓断而散架了原因是活栓断了 纠正措施：换掉断了的活栓我们这么做，分析出根本原因并解决了吗,Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法 （续）,答案当然是否定的。顾客已经知道活栓断了。 这里所要做的是从如下方面找出活栓断背后的根本原因通过金相分析会得到什么信息？是否因为某一过程更改而导致上述失效？而且几乎是对每一问题都会有不止一个根本原因如果发现一个线索则顺着这一线索一直跟踪下去,When is Ro
13、ot Cause Analysis appropriate?何时实施根本原因分析法,当需要制定纠正措施的时候当客户要求掌握问题的时候当要采取弥补措施而需要根本原因分析法时当涉及到工艺、生产或其要求时需要理解及定义问题的时候作为现场检查、取证活动的一部分时,How do we determine effective RCA? 如何有效开展根本原因分析法,在做根本原因分析法时我们用到了一些有效的工具没有是否开展相应的验证并作为头脑风暴、图表分析活动的一部分所开展的试验是否再现了失效模式是否改进了系统或程序以消除根本原因是否更新了FMEA及控制计划,Examples and Application
14、举例及应用,在顾客处做试验时水泵失效,Examples and Application举例及应用,问题描述：由于不小心被铁锤砸了导致拇指受伤这是个问题描述还是只是个表面现象描述？如果不是真正的问题描述，那么我们该如何作描述如果用问五个为什么方法会是什么样的结果呢,Root Cause Analysis 根本原因分析,根本原因分析法就是永远不要只满足于表面现象根本原因分析法应该指出如何通向根本原因的思路和方法确保根本原因分析法提出的行动计划在解决方案的实施中得以贯彻问题得到“解决”后还要进行后续的跟踪和评估以确保分析成果得到充分运用以下是详细的“从三个方面进行五个为什么分析”的例子和应用,三个方
15、面是：1、为什么会产生不合格？2、为什么会没有检测出不合格？3、为什么会流出不合格？,检测,A,为什么？,设备加工顺序错乱,为什么？,设备故障,为什么？,丝锥夹具脱开主轴,为什么？,修改加工程序中的编码（是完善程序而并非简单的将数据改回正确的值）,工位主轴未攻丝,纠正措施A,为什么会发生漏攻？,人，机，材料、法,某工序孔漏攻,加工程序出现一个编码错误,控制措施,B,Why?,以前类似产品的故障数据没有系统的收集,Why?,FMEA中对于质量风险的估计偏低,Why?,控制计划中没有规定该项目要检查,Why?,修订FMEA控制程序，对以往产品的质量数据进行收集，并明确工作流程,检验指导书中没有规定
16、该项目要检查,为什么未能检测到这个问题,检测,C,为什么,在最终交付前零件反反复复返工4次了,Why?为什么,不合格发生后零件有7个月未交付了,Why?为什么,诸如零件摆放不正确（尽管首道工序执行了）、在不合格品返工时零件又丢了,Why?为什么,派专人管理不合格品返工区域，对不合格品返工进行100%的终检,不合格品控制流程失效,Corrective Action C,为什么不合格的流入到装配线上,不合格品控制,确定根本原因的注意事项,一、在实践中，每一层原因往往将产生若干个下一层原因，形成金字塔结构，如下图所示：,我们常常听到的：不投入新设备就无法达到要求,我们常常听到的：到了一段时间本来就是
17、要坏的,买车需要大量的投入，成本高,属于常识、公理、经验和必然规律的范畴,在多个根本（末端）原因中间，应按照以下原则进行筛选：1、选择成本最低的，摒弃经济性差的；2、选择组织自身可以控制的，摒弃理想化和具体操作实施起来困难的；3、摒弃属于常识、公理、经验和必然规律范畴内的，因为我们根本无法改变它，只能利用它。,二、分析到什么样的程度，才算是找到根本原因了呢？1、一定要分析到可以直接采取措施的程度，如“缺少相应的职责分配和工作流程”。2、当下一层原因是公理或必然规律时，就可以停止分析。如“加工程序出现一个编码错误”。注：以上两条要联合应用。不一定非要分析5层，有时3层就够了，也可能分析到7层才能
18、找到根本原因；,制定纠正措施的三个误区,需要防止陷入将“现象”作为“原因”的误区，如以下分析过程就是错误的：1、感冒身体出现感冒症状，感觉不适身体内有病毒打针吃药，消灭病毒问题解决；（体内产生病毒是人体的正常生理机能，对产生病毒的原因没有展开分析）2、某产品在顾客处发生后工程不良A尺寸不合格严格控制A尺寸问题解决；（由于对A尺寸不合格的原因没有做进一步分析，使得“严格控制A尺寸”变成口号和空话，实际无法操作）以上两个例子中，黑体字部分均为现象，根据现象制定措施不能防止问题再次发生。,需要防止陷入“对策”和“原因”不能对应的误区，如以下对策制定就是错误的：1、产品的一种主要售后故障未纳入FMEA
19、分析FMEA小组成员对售后故障的模式没有系统收集将该主要故障纳入FMEA分析；,防止陷入将“原本就应该完成的工作”当做对策的误区，如以下对策制定就是错误的：1、某工序当日首自检记录未按要求填写未按三检制要求填写质量记录按作业指导书要求执行三检制并填写质量记录；2、在顾客处由于产品漏序, 造成1件后工程不良操作者未严格执行作业指导书要求操作者严格执行作业指导书要求； 原本就应该完成的工作没有完成，说明原有的管理流程已经出现问题，所以不能再用原有的流程作为控制措施,对于执行性不好造成的问题，应从以下几个方面进行考虑：1、是否是因为现有管理制度不完善或有漏洞造成未按要求执行；2、确认是“未执行”还是
20、“执行的操作性差”，如果是不易操作，应从改善操作条件的角度加以考虑；3、如果以上两条均不适用，可谨慎采用“培训”的方法，且应保留培训的记录。同时，应从 “举一反三”的角度加以考虑，查找同类产品/工序是否存在相近似的问题，一并加以解决。注意：“举一反三”的对策是纠正措施的范畴，而不属于预防措施。,也可以问4个问题1) 程序是自动的吗?2) 有程序文件/作业指导书吗？3) 员工经过培训了吗？4) 员工是否遵循程序？5）培训合格的员工，并且遵守了程序，但仍然犯错，那么工序上有没有防错（防呆）？,防错（防呆）介绍,第一节 防错法概述,防错法日文称PKKA-YOKE,又称愚巧法、防呆法。意即在过程失误发
21、生之前即加以防止。是一种在作业过程中采用自动作用、报警、标识、分类等手段，使作业人员不特别注意也不会失误的方法。,从上表可以看出，在导致失误的原因中，人占了绝大部分（77.8%），其次为作业方法和设备原因。,一、对待失误的两种出发点,人为失误所占的比重很大，这是很多质量学者和公司管理层很早就认识到的，长期以来，一直被各大公司沿用的防止人为失误的主要措施是“培训与惩罚”，即对作业者进行大量培训，管理人员每每劝戒作业者工作要更加认真和努力,确实,通过培训,可以避免相当一部分人为失误，比如由对过程/作业不熟悉，缺乏工作经验、缺乏适当的作业指导所导致的失误。但由于人为疏忽、忘记等所造成的失误却很难防止
22、。经长期以来的大量实践及质量学者研究发现：惩罚与教育相结合的防错方式并不怎么成功。,1、传统的失误防止方式,一、对待失误的两种出发点,（1）全检产品但不增加作业者负担。（2）必须满足poka-yoke规定操作要求，作业过程方可成。（3）低成本。（4）实时发现失误，实时反馈。,POKA-YOKE防错法具有以下特点：,两类防错模式的比较,比较可知，传统防错方式通过培训和惩罚解决了部分失误，而POKA-YOKE可以从根本上解决失误问题。,二、POKA-YOKE的四种模式,POKA-YOKE针对不同的过程和失误类别，分别采用不同的防错模式，分别是：,1、有形POKA-YOKE防错。,3、编组和计数式P
23、OKA-YOKE防错。,2、有序POKA-YOKE防错。,4、信息加强POKA-YOKE防错。,第二节 防错技术与工具,防错法是一门技术, 有一系列技术和工具用于各类过程的错误防止.,一、防错思路,下表列明了不同的防错思路及其策略,1、消除失误,削除失误是最好的防错方法。 因为其从设计角度即考虑到可能出现的作业等失误并用防错方法进行预防。 这是从源头防止失误和缺陷的方法，符合质量的经济性原则, 是防错法的发展方向。,例：录音带上若录有重要的资料想永久保存时，则可将侧边防再录孔之一小块塑料片剥下，便能防止再录音。,台式冲压机的双启动按钮, 只有同时按下两侧按钮, 冲头才会落下, 按下单侧按钮,
24、冲头不会动作, 这就防止了由于作业员失误造成的人身伤害和产品缺陷。,电动工具、附件, 说明书及合格证作为一个一体化包装送至客户, 但总是发生漏装或错装事件. 在对装配线员工进行培训及惩罚后效果均不明显.设计专用包装模板, 每位包装员工人手一个. 模板设计成凹型,如果少了一件, 模板中相对应的位置就是空的, 可以立即发现。,开银行保险箱时，须以顾客之钥匙与银行之钥匙，同时插入钥匙孔，才能将保险箱打开。,砂箱（上下箱）定位销，防止错箱。,个人计算机与监视器(monitor)或打印机之连结线用不同之形状设计,使其能正确连接起来。,2、替代法,替代法是对硬件设施进行更新和改善， 使过程不过多依赖于作业
25、人员，从而降低由于人为原因造成的失误(占失误的部分)。这种防错方法可以大大防低失误率，为一种较好的防错方法，缺点在于投入过大，另外由于设备问题导致的失误无法防止。,抽水马桶之水箱内设有浮球，水升至某一高度时，浮球推动拉杆，切断水源。,电梯超载时，门关不上，电梯不能上下，警告钟也鸣起。,厨房内之快锅内压力过大时，则“液压阀”就开启，使锅内之压力外液以免造成爆炸之危机。,3、简化,简化是通过合并、削减等方法对单个作业流程进行简化，流程越简单、出现操作失误的概率越低。因此，简化流程为较好的防错方法之一，但流程简化并不能完全防止人为缺陷的产生。,复杂工序的拆分，如福特T型车首创的汽车装配流水线，即使是
26、新员工，经过简单的培训也能够胜任工作；,对费力或复杂的工序进行优化，降低操作人员的难度，如用吊装方法替代手工搬运，减少沉重零件磕碰的风险；,4、检测,检测是在作业失误时自动提示的防错方法, 大都通过计算器软件实现，为目前广泛使用的防错方法。,车子速度过高时，警告灯就亮了。司机没有系安全带，警告灯就亮了。,操作计算机时，按错键时，发出警告声音。,在相似的零件上采用色标，提高探测度，防止误用，如活塞销的红、白、绿、黄色标；如生产现场用绿、黄、红三色油漆标识合格品、料废产品、工废产品；电线束上，不同电线用不同颜色标识； 扭矩扳手达到力矩要求，“咔”一响,5、减少,从减少由于失误所造成的损失的角度出发
27、, 即发生失误后, 将损失降至最低或可接受范围, 目前许多智能设备均或多或少具备该功能 。,当电压过大时，首先熔断保险丝，防止烧毁电器,骑车时戴安全帽，降低事故时对人身的伤害。,案 例,空的肥皂盒,某肥皂厂生产的肥皂，在流入市场后偶发性会出现肥皂盒是空的情况，虽然数量不多，但不能杜绝，引起超市和顾客强烈不满，企业信誉受到损害。,厂长召集人员研究解决对策，由于包装生产线是成套引进，实施技术改造难度大，方案被否决；,有人提议购买X光机，安排检查员在包装线终端100%检查肥皂盒是否空的，但成本也较相对较高，并且实施后市场上仍有空肥皂盒流出的现象，因为监控X光机的检查员也会疏忽。, 厂长叫人拿来1台电风扇，接通电源后对准传送带，空的肥皂盒立即被吹下去了。,启示：1、好的点子胜过金钱，好的防错是低投入；2、从不合格或合格的现象中找出规律，利用这个规律来进行防错。本案例中就是利用了“空肥皂盒都是轻的”这个规律；,纠正措施的表格,一元措施管理表（CV 康明斯）,防止再发对策报告书（CV）,8D表（外贸件）,康明斯7步工作法（康明斯）,ENDTHANKS!,
