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1、护理病情观察,2022/12/20,病情观察,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,主要内容,一、意义二、方法三、内容四、各类患者的观察重点五、观察后的处理六、观察技巧七、如何提高病情观察能力,一、临床护理观察的意义,一、临床护理观察的意义,病情观察的重要性及意义可及时、准确地掌握或预见病情变化为诊断、治疗和护理提供依据为危重患者的抢救赢得时间,二、病情观察的方法,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士用自己的眼睛
2、看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪。,二、病情观察的方法,（一）视 诊,定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行。 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化,（二）听 诊,定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法 。方法： 用耳或听诊器内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音。,（
3、三）触 诊,定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法。方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度。,浅部触诊法,深部触诊法,（四）叩 诊,定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。 方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。,（五）嗅 诊,定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法 。方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。,三、病情观察的
4、内容,（一）一般情况的观察,发育与体型 巨人症、矮小症、发育不良饮食与营养状态营养状态的等级 良好、中等、不良危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,（一）一般情况的观察,面容与表情急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等。慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等。病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等。二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病。贫血面容：
5、面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血。,（一）一般情况的观察,体位疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位,（一）一般情况的观察,姿势与步态 疾病可引起异常的姿势步态,常见典型异常步态：间隙性跛行（脉管炎）醉酒步态（小脑疾病）剪刀样步态（大脑瘫）鸭步（摇摆步先天下髓脱位）偏瘫步态,（一）一般情况的观察,皮肤与粘膜观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻
6、尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为身体低垂部位肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,（一）一般情况的观察,呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,（一）一般情况的观察,呕吐物与排泄物时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。方式： 中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿 瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐
7、物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解.性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱、副霍乱米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。,（一）一般情况的观察,呕吐物与排泄物颜色：鲜红色急性大出血时；黄绿色胆汁反流胃； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 暗灰色胃内容物有腐败性且滞留在胃内时间较长。气味： 普通呕吐物酸味；胃出血者碱味； 含大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味；有机磷中毒大蒜味。伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,（二）生命体征的观察,生命体征是机体内在
8、活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,（二）生命体征的观察,体 温应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35，或突然升高达40以上提示病情严重。 脉搏应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化,（二）生命体征的观察,呼吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。
9、,（二）生命体征的观察,血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,（三）意识状态的观察,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷,（三）意识状态的观察,嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简
10、短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,（三）意识状态的观察,昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,2022/12/20,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,2022/12/20,（四）瞳孔的观察,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个
11、重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 正常瞳孔正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。,（四）瞳孔的观察,瞳孔散大：瞳孔直径 5mm 常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒 及濒死状态。 瞳孔缩小：瞳孔直径 2mm 常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒。 两侧瞳孔大小不等:提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者,（五）心理反应的观察,认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察,（六）特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观
12、察： 观察治疗是否有效、有无并发症；如胸腔穿刺的病人，应注意有无呼吸困难、面色苍白、皮下气肿等情况。,四、各类患者的观察重点,（一）新入院患者的观察重点,初步评估病情的轻重，确定重点观察内容注意观察潜在或继发病症注重心理状态的观察,（二）老年患者的观察重点,症状，体征不典型的病情有无脑及心血管意外的发生并发症心理问题,（三）小儿患者的观察重点,特点：抵抗力差；病情变化快；易恐惧；表达能力差。 观察重点：精神状态；饮食量；大小便的性状及颜色；啼哭的声音,（四）手术前后患者的观察重点,术前观察：生命体征；上呼吸道感染、有无炎症：手术区的皮肤有无损伤、炎症或皮肤病等；女病人注意观察有无月经来潮；心理
13、状态 术后观察：严密观察血压、脉搏、呼吸等，注意观察病人有无呼吸道阻塞、窒息、出血、休克等情况。对周围循环尚未稳定或疑有内出血的病人，按时测量血压、脉搏直至情况稳定。不只是机械地执行医嘱麻醉恢复情况引流情况伤口其它：体位、保暖、疼痛等,（五）危重患者,特点: 病情重；繁杂；变化快。 重点观察:生命体征；意识状态；呼吸道通畅情况。危重病人护理,（六）药物治疗观察,药物治疗是临床护理工作的主要内容之一，每天对病人大量的药物治疗任务，都是由护士来完成的。调查研究表明，错用药物和用药不当是造成医疗纠纷的重要原因。 药物治疗病人的观察：观察药物效果及毒副反应用洋地黄类药物治疗者 用胰岛素治疗者用利尿药者
14、使用青霉素类者,五、观察后的处理,（一）一般病情变化的处理,及时报告医生给予适当处理详细记录如高热病人，可给予物理降温；一般术后病人夜间发生尿潴留时，可给予听流水声或温水冲洗尿道口，诱导排尿。,（二）重要病情变化的处理,及时告知医生严密观察、安抚病人准备急救用品,（三）紧急病情变化的处理,立即抢救：保证呼吸道通畅维持有效循环观察伤情变化控制活动性出血密切配合医师进行诊断性操作不能离开病人，切勿惊慌失措另请一人速去通知医生和有关人员应详细记录,六、观察技巧,（一）晨晚间护理中的观察技巧,使患者床单位的清洁、整齐、协助患者洗漱，使患者舒适。观察患者病情变化的极好时机。 例：一次为肝硬化患者进行晚间
15、护理时，发现1 h前还很清醒的患者出现尿床，立即意识到患者病情出现变化，通过观察，发现患者意识由清醒转向烦躁，考虑有肝昏迷可能。,（二）生活护理中的观察技巧,在给患者进行洗头、喂饭、擦浴、口腔护理等过程中发现异常。 如：给1例老年患者擦浴时，发现患者大腿处有一处发红，但入院评估时无，询问患者，原因不明。原来患者晚上有用热水袋习惯，属烫伤，但患者没感觉到。 如：1例患者，入院时神志清醒，瞳孔等大等圆，对光反射良好，生命体征无异常，第二天护士协助喂饭时，发现患者需多次呼唤才张口，需刺激才吞咽。发现这种情况，即加强观察，后患者神志由嗜睡转为昏迷，经进一步检查为硬膜下血肿。 服务性与科学性 例：给重病
16、人洗脚 发现下肢静脉血栓形成 习以为常与看出异常 例：协助病人进食发现糖尿病,（三）交接班中的观察技巧,每个患者床头交接班，不管患者病情轻重，都每个患者仔细交接。心内科患者，每个患者交接时都必须摸脉搏。根据护理常规仔细评估,（四）输液巡视中的观察技巧,巡视液体不光是单纯的看患者液体情况 同时观察病情变化 例：1例老年患者，连续输液两瓶，当换上第三瓶液体没多久，巡视时，发现患者烦躁不适，半卧位。经询问，患者诉胸闷、心慌，再次了解，原来是患者自己调快了液体，引起了急性肺水肿。,（五）巡视病房和询问的技巧,巡视病房询问问：感觉怎么样(回答：挺好，没有什么事)问：你吃饭怎么样，大小便怎么样，躺着腿有不
17、舒服的感觉吗（有点胀）问题出来了 病人有时没有主动汇报的意识，所以询问一定要全面。带着问题询问：问题来源于哪里？ 护理常规、护理措施例：长期卧床的病人注意下肢深静脉血栓的形成,（五）巡视病房和询问的技巧,巡视时的观察：带着责任心去观察病人 例：术后大出血李某某 关节置换术后回病房2小时(7.9点)，巡视病房2次,病人睡觉了，第3次(11点)还在睡，执行护理常规，观察引流情况，引流袋中700毫升血,如果不及时发现后果很严重。细心去观察病人：让细心观察成为防微杜渐的好习惯例：输液病人的观察,（六）夜间观察技巧,夜间存在潜在的病情骤然变化 午夜至凌晨这段时间，危重病人出现心肌缺氧，心律失常，低氧症状
18、，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等；老年人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病人夜间容易出现低血糖；心力衰竭病人的夜尿；老年病人的脑血管意外等。,（六）夜间观察技巧,夜间观察要点注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比。如心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善注意有无新的病情变化，并判断其严重程度对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现新的变化。高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血，对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切关注的内容。,（六）夜间观察技巧,对重点病人因时制
19、宜夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生。,七、如何提高病情观察能力,七、如何提高病情观察能力,1、自觉加强专业理论知识的学习，提高专业素质和技能。为及时、准确地观察、判断病情打好坚实的基
20、础：避免：重书本知识的学习；轻能力的提高据美国调查显示，73%的病人认为护士最重要的工作是对病情变化的观察和评估。知识转化：发现问题、解决问题的能力。,七、如何提高病情观察能力,2、写护理观察个案札记（1）能格外细致认真地观察（2）训练观察与思考的能力（3）增强观察的记忆能力（4）能随时记下点滴经验（5）能为科研选题做参考（6）能为教学提供事实依据,七、如何提高病情观察能力,3、注意理论和实践的结合。研究护理中出现的新问题，千方百计使护理方案对病人起到预期的效果。4、在工作中及时总结经验，包括成功和失败的经验。主动与高年资护士、医生、科主任沟通善于积累和思考，多问几个为什么，不断提高、完善自己逐渐养成从护理角度为患者解决问题的行为习惯,七、如何提高病情观察能力,5、培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发现患者的病情变化6、主动利用一切机会做观察病情的有心人，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯7、热爱护理专业，具有高度的责任心,总结语：观察是临床护理之窗，观察是医疗思维之窗，没有它，智慧的阳光就照不进护士的脑海里。,
