急性呼吸衰竭PPT课件.pptx

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1、急性呼吸衰竭Acute respiratory failure,呼吸生理、病理生理,呼吸系统解剖,组织,中枢,肺,外呼吸extrinsic respiration,内呼吸intrinsic respiration,肺通气,肺换气,组织换气,组织的氧利用,气体在血液中的运输,呼吸：摄取、利用O2 、排出CO2完整的呼吸过程包括内呼吸、外呼吸,呼吸衰竭,呼吸系统解剖,2022/12/20,6（数字区）,肺通气 肺换气,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,外、内 呼吸气体交换,组织换气过程,病因及发病机制,呼吸衰竭,慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：CO

2、PD、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎,呼吸衰竭的定义、分类及病因,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。 临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下， PaO250mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。,呼吸衰竭的定义：,分类,急性、慢性呼吸衰竭：肺衰竭、泵衰竭：,氧在体内摄取、运输全过

3、程,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,分类,分类,根据病程分类1.急性呼吸衰竭 由于某些突发的致病因素引起2.慢性呼吸衰竭 指一些慢性疾病，如COPD。另一种临床较常见的情况是在慢性呼吸衰竭的基础上，因合并呼吸系统感染、气道痉挛或并发气胸等情况，病情急性加重，称为慢性呼吸衰竭急性加重。,按发病机制分类： 中枢性呼衰： 呼吸泵: 驱动或制约呼吸运动的中枢和外周 神经系统、神经肌肉组织、胸廓 泵衰竭: 主要引起通气功能障碍，表现为 型呼衰,周围性呼衰： 肺衰竭： 肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼衰 *肺组织和肺血管病变常引起换气功 能障碍，表现为型

4、呼吸衰竭 *严重气道阻塞性疾病影响通气功 能，表现为型呼吸衰竭,病因,呼吸道有关,呼吸道梗阻,肺实质病变,肺血管疾病,胸廓胸膜疾病,呼吸道以外,呼吸中枢,神经系统疾病,病因,凡是损害呼吸功能的各种因素最终都会导致呼衰,常见病因-呼吸道疾病,常见病因-肺组织病变,肺血管疾病,常见病因-肺血管病变,常见病因-胸廓与胸膜病变,2022/12/20,25（数字区）,常见病因-神经肌肉疾病,分型,I型 ：低氧血症（hypoxemia)型PaO250mmHg,病理生理,肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加,一 肺通气功能障碍,在静息呼吸空气时

5、，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。PACO2=0.863VCO2/VAVCO2（CO2产生量）、VA肺泡通气量,一 肺通气功能障碍,限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2,通气减少,肺泡通气量（L/min）,PAO2（mmHg）,PACO2（mmHg）,肺通气不足引起PAO2降低和 PACO2升高,肺通气不足,二 肺弥散障碍,肺内气体交换是通过弥散过程实现。弥散障碍指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的

6、物理弥散过程发生障碍。影响弥散的因素：弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体和血液的接触时间气体弥散能力气体分压差其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。,二 弥散功能障碍,概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO2PaCO2,通常以低氧为主,弥散障碍,O2,CO2,肺通气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,弥散功能,弥散功能,弥

7、散功能,三 通气/血流比例,正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,异常0.840.84,肺泡无效腔增加,功能性短路,通气/血流比例失调低氧血症无明显二氧化碳蓄积,通气/血流比例失调类型,肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%,四 肺内分流量增加,解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静脉静脉血入肺静脉似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡 完全无通气真性分流：解剖分流似解剖分流真性分流与功能性分

8、流鉴别：吸氧无效,五 吸入氧分压不足,纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降,六 氧耗量增加,耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降,呼吸衰竭的早期识别,？,急性呼吸衰竭定义,肺通气、肺换气即外呼吸功能严重障碍动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg伴或不伴PaCO2增高生理功能紊乱代谢障碍,有自主呼吸存在的病人，呼吸频率变化是病情变化的一个敏感指标。正常人平静呼吸时，呼吸频率1620次/分。呼吸频率减慢或增快均是疾病引起的病理生理改变。,一、呼吸频

9、率,呼吸监测,缺氧代谢性酸中毒发热,1. 呼吸频率增快,提示：机体已启动呼吸代偿机制,病因：,建议：行动脉血气分析,呼吸监测,2.呼吸频率减慢,提示：呼吸中枢病变或受抑制,建议：行动脉血气分析；必要时头颅CT,呼吸监测,1.氧分压（PaO2）,二、动脉血气分析,反映肺氧合功能的重要指标 在海平面呼吸空气 正常值：80100mmHg PaO260mmHg 呼吸衰竭 吸氧时： PaO2 ？,呼吸监测,2. 氧合指数,正常值300 300 呼吸衰竭 结合病史， 300 为ALl（急性肺损伤） 200 为ARDS（急性呼吸窘迫综合征）,氧合指数 ：PaO2Fi02,呼吸监测,血气分析报告单务必注明吸氧

10、流量,例： 肺部感染，吸氧 3L/min, 血气分析示：PaO2 73mmHg,计算： 吸氧浓度（Fi02）21吸氧流量 4 21 3433 氧合指数（PaO2Fi02）73/0.33 = 221,诊断：急性呼吸衰竭,呼吸监测,3.二氧化碳分压（PaCO2）,反映肺通气功能的重要指标判断酸碱平衡失调的重要依据,正常值：3545mmHg 35mmHg 通气过度，呼吸性碱中毒 45mmHg 通气不足，呼吸性酸中毒 80mmHg CO2麻醉,呼吸监测,4.酸碱度（PH）,反映血液酸碱度的指标,正常值：7.357.45 7.35 酸中毒 7.45 碱中毒,呼吸监测,酸中毒都可以用NaHCO3治疗吗？,

11、呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,原因：原发性HCO3-而导致pH下降,治疗：碳酸氢钠,原因：原发性PaCO2升高而导致pH值下降,治疗：改善通气,呼吸监测,三、脉搏血氧饱和度(SpO2)监测,在海平面呼吸空气 正常值： 9597 SpO2 90 提示：缺氧,呼吸监测,治疗原则,病因治疗呼吸支持控制感染维持循环营养支持预防措施,一 病因治疗,治疗基础、关键根据病因决定治疗,二 呼吸支持疗法,保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗方法：常规、人工气道、药物氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度机械通气保证肺泡通气改善氧合功能、降低呼吸功体外膜肺氧合：ECMO,氧疗,鼻导管吸氧面罩吸氧储气囊面

12、罩吸氧机械通气,方式,方法,I型：高浓度,II型：低浓度，急诊高浓度,浓度：不同方式浓度不同，100%？FiO2=21+4流量,型呼衰氧流量应3升/分（浓度30%）； 型呼衰氧流量则应3升/分（浓度30%）； 给气过程中应定期观察呼吸、脉搏、血压、瞳孔、紫绀、意识等变化，并应每天监测动脉血气分析。,机械通气适应证,意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多呕吐反流误吸全身状态差严重低氧血症或二氧化碳潴留合并多器官功能损害,机械通气目的,维持适度潮气量维持适度氧合减少呼吸功支持器官功能,2022/12/20,Presentation By ZhaoJie,64,2022/12/20,Pre

13、sentation By ZhaoJie,65,无创通气,减少气管插管降低VAP适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等,无创正压机械通气禁忌证,心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物误吸,有创与无创呼吸机区别,连接方式：人工气道建立差异,根本区别,连接方式,三 控制感染,切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液验药敏试：选择最敏感的药物重要手段：排痰膨肺预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道,四 维持循环系统稳定,循环不稳定因素低

14、氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等,五 营养支持,营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差营养支持方式肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺,实施时机、目标: - 早、初半量逐渐至全量,六 并发症预防,脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调,呼吸衰竭急诊服务流程,急性呼吸衰竭患者的院内转运,1 转运前风险评估1.1 患者病情评估：主要内容包括：(1)

15、有用详细的病史，包括现在史、过去史、个人史、家族史和药物过敏史等；(2)迅速准确的体检，可以心肺为重点；(3)基础疾病和全身状况的综合评价；(4)各种资料的收集、整理、归纳、分析，包括各种记录、检查结果、监护资料等。病种与病情决定转运方式。注意应该把各种重要体征综合起来考虑，否则不能发现问题。1.2 患者转运途中并发症风险评估：一方面，患者不良情绪可引起生命体征发生改变。外界不利环境也可能使监测装置发生电干扰和伪差、静脉输液管扭结、脱落等而减少或中断治疗。由此可能诱发突发事件；另一方面，患者本身病情可能出现突变加重，如急性呼吸衰竭、ARDS、心搏骤停等情况。1.3 患者与家属心理评估：有研究表

16、明急危重患者家庭往往有焦虑、忧虑、紧张、无助等负面心理情绪。因此，需对患者及家属进行心理评估。条件允许，可对患者及家属进行客观评估，常用的客观评估标准有：焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、症状自评量表(SCL-90)使用较多，还有艾森克人格问卷(EPQ)、Hamilton抑郁量表和焦虑量表(HAD)等。,急性呼吸衰竭患者的院内转运,2 转运前准备2.1 接收科室的准备 电话联系转运科室，交代患者病情并确定转运时间。接收科室设备、人员、诊疗措施准备就绪，可确保通过医-医和护-护沟通使患者的诊疗得以接应、延续。2.2 转运科室的准备2.2.1 转运人员准备 危重患者至少需两名护理人员

17、陪护。其中，有一名为经过急救技术培训，具有丰富转运经验和突发事件处理能力，且有良好心理素质的护士。患者情况不稳定时则需主管医生随行并做好充分准备。2.2.2 转运患者的准备 保持呼吸道通畅，如口鼻腔分泌较多，转运前需清理呼吸道分泌物；呼吸困难或血氧饱和度较低患者应预先气管插管保持气道通畅；用留置针建立一条以上静脉通路，并确保输液管道通畅；有引流管和气管导管的患者妥善固定后转运；为患者摆好去枕仰卧位或舒适体位，呼吸道分泌物多时将头偏向一侧防止误吸。连接好氧气装置(气囊)，再次检查所有管道的通畅性和功能状态的完好性。,急性呼吸衰竭患者的院内转运,2.2.3 患者家属准备 包括心理准备与协助转运。根

18、据对患者和家属心理评估的结果采取相应对策，减少其无效应对，以利于减少转运风险及开展进一步诊疗。应充分向患者和(或)家属告知转运的必要性及转运风险。征得患者和(或)家属的同意后，使用正规的知情同意书，由患者和(或)家属签字认可。2.2.4 急救物品及药品准备 根据患者病情评估情况，准备急救物品如呼吸气囊、氧气瓶、两个氧气枕、血氧仪、急救药品、吸痰管和注射器等，必要时可携带简易呼吸机。需用微量泵持续输液的患者，备好带蓄电池的微量泵；急救药品可根据病情携带，如肾上腺素、阿托品、呼吸兴奋剂、利多卡因及安定等。2.3 完善各种记录 据实收发室护理记录，抢救记录，详细记录患者病情，对症处理方法如用药情况及

19、各种检查结果，完善病历，同患者送到接受科室，为患者接受进一步治疗提供参考依据。2.4 建立转运绿色通道 电话联系各楼物业人员协调准备好电梯，建立绿色通道，尽量减少患者再转运时间。,急性呼吸衰竭患者的院内转运,3 转运途中病情观察与护理3.1 保暖、给氧与安全 应注意全身保暖。快速护送患者离开，护士站在病床头侧或头部右侧。氧疗对维持机体新陈代谢及在抢救过程中有重要作用，特别是在呼吸科危重患者的救治和转运中更为重要。途中以EC手法使用呼吸气囊为患者输送氧气。如患者生命体征不稳定，则最好用便携式呼吸机。患者烦躁不安会影响转运的安全，应通知医生病情予以镇静药或用约束具约束等处理。用平车转送需拉上两侧护

20、栏，防止患者发生意外损伤。3.2 密切观察患者病情变化 随时观察患者的意识、血压、心率、血氧饱和度等生命体征变化，特别是患者存在呼吸困难、喘息、咳痰不利、缺氧等问题，在转运过程中要注意保持气道通畅，呼吸道分泌物多时，将头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，防止气道阻塞和误吸。,急性呼吸衰竭患者的院内转运,3.3 保持各种导管通畅 保持静脉输液的通畅，并做好输液护理，保证各引流管通畅。3.4 保证救治连续 患者的院内转运为医护治疗统一体系的一部分，转运时必须保证生病支持设备工作稳定，保证各种附属管道固定可靠，防止脱落。3.5人文关怀 除了应加强对患者自身的关注外，还需要把注意力放到患者所处的环境、心

21、理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上。人文关怀是“以人为本”的思想，在转运途中做好人文关怀护理，预防ICU综合征。对患者及家属应及时给予心理安慰和指导，根据患者的病情适当做好解释。3.6 应急措施 若患者出现呼吸心跳骤停，就地心肺复苏，让其他人员立即去就近科室请求支援并就近科室急救。,急性呼吸衰竭患者的院内转运,危重患者转运后与接受科室医护人员进行交接工作，包括患者的病情、治疗情况、使用的药物、特殊检查报告单，患者皮肤情况等，双方医护人员认真核对无误后在危重患者交接登记本上签字。,常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所称双水平正压通气Bippap即主要为此种通气模式）。参数一般采取适应性调节方式，呼气相压力从2-4cmH2O、吸气相压力从4-8cmH2O开始逐渐上调，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平。,常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；参数调节： 呼吸频率（f） 依不同模式而各异， 吸气时间（Ti）或吸呼时比（I:E）， Ti 0.81.2秒，I:E 与f及Ti有关；潮气量（Vt）：610ml/kg；吸氧浓度（FiO2）能达到目标氧合的适宜浓度，注意避免氧中毒。,Thanks for your attention,