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1、肝硬化诊断与治疗的临床思维,正常肝脏,定义,什么是肝硬化？肝硬化是各种原因的慢性肝病的结局病理特征：肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。,病理生理：肝硬化是怎样形成的？,肝硬化是肝脏一个损伤愈合的反复过程,病理生理：肝硬化是怎样形成的？,肝星状细胞活化是肝纤维化形成的中心事件,肝硬化是各种原因的慢性肝病的结局,病毒性肝炎酒精药物与毒物遗传与代谢免疫与胆汁郁积非酒精性脂肪性肝病系统性疾病与肝脏其他,肝纤维化,腹水与SBP曲张静脉形成与破裂出血肝性脑病肝肾综合症肝肺综合症肝细胞肝癌,病 因,终末期肝病及其并发症,肝硬化自然病程,慢性肝病
2、,代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,平均生存期9年,HCC,死亡,平均生存期1.6年,肝硬化并发症曲张静脉出血腹水肝性脑病黄疸,肝硬化的诊断思维,是否是肝硬化？,肝硬化的病因？,肝硬化的严重程度？,肝硬化的并发症？,肝硬化的诊断思维,是否是肝硬化？,肝功能减退相关临床表现,是否是肝硬化？,主要症状与体征,门静脉高压相关的临床表现,主要症状与体征,是否是肝硬化？,门体侧支循环开放,三大常规代偿期：在正常范围。失代偿期：由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾机能亢进者白细胞和血小板均减少。肝功能 ALT/AST; ALP/GGT；白蛋白/前白蛋白 PT；胆红素,实
3、验室/影像学检查,是否是肝硬化？,血清免疫学指标 甲胎蛋白(AFP) 病毒性肝炎标记的测定 血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体肝纤维化指标 型前胶原氨基末端肽(PP) 型胶原 透明质酸 层粘连蛋白,是否是肝硬化？,脂肪代谢代偿期病人血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。,是否是肝硬化？,超声检查,B超检查可发现肝表面不光滑或凹凸不平：肝叶比例失调，多呈右叶萎缩和左叶、尾叶增大：肝实质回声不均匀增强，肝静脉管腔狭窄、粗细不等。门脉高压症的声像图改变：脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放、腹水。多普勒检查：门腔侧支开放、门静脉血流速率降低和门静脉血逆流等改变。对门静脉血栓
4、形成和肝癌等肝硬化的并发症也有较高的诊断价值。,回声粗糙及肝左叶增大,肝表面不光滑或凹凸不平,超声检查,CT检查,肝硬化的影像学改变与B超检查所见相似，表现为肝叶比例失调、肝裂增宽和肛门区扩大，肝脏密度高低不均。可见脾肿大、门静脉扩张和腹水等门脉高压症表现。,肝硬化患者见肝动脉迂曲，左叶及尾状叶增大,是否是肝硬化？,CT检查 Typical cirrhotic morphology at CT. Portal venous phase CT scan showsan enlarged left lateral lobe and caudate lobe (C), an enlarged gal
5、lbladder fossa with the gallbladder (g) herniated toward the anterior abdominal wall, marked atrophy of the medial segment of the left hepatic lobe (arrowheads) and of the right posterior hepatic lobe (arrow), and presence of right posterior hepatic notch(asterisk).,CT检查,Portal venousphase computed
6、tomography (CT) scan demonstrating a thickened gallbladder wall, splenomegaly, numerous collaterals within the omentum (arrow), and marked ascites (A). The liver is atrophic and irregular in its external contour.,CT检查,MRI检查磁共振血管造影能清楚地显示门脉系统血管情况，可取代血管造影，用于门静脉高压病因的鉴别以及肝移植前对门脉血管的评估。,是否是肝硬化？,实验室/影像学检查,上
7、消化道钡餐摄片,可发现食管及胃底静脉曲张征象，食管静脉曲张呈现出蚀状或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张呈菊花样缺损；但诊断的敏感性不如胃镜检查。,是否是肝硬化？,放射性核素显像 99mTC-经直肠同位素扫描测定的心/肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度，对诊断有一定意义，正常值0.26，肝硬化病人一般在0.6以上。伴门脉高压者常1。,是否是肝硬化？,Fibroscan检查,ALT = Alanine aminotransferase# Gray Zone: Severity of liver fibrosis is undetermined; liver biopsy is recommend
8、ed.Liver stiffness measurement likely overestimates the severity of liver fibrosis when ALT is higher than five times the upper limit of laboratory normal.,一秒钟快速穿刺或B超指引下肝穿刺，采取肝活组织作病理检查，对肝硬化，特别是早期肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。凝血酶原时间延长及有腹水者可经颈静脉、肝静脉作活检，安全、并发症少。,肝活组织检查,是否是肝硬化？,是否是肝硬化？,是否是肝硬化？,慢性乙肝诊断3,乙型肝炎肝硬化诊断要点,是
9、慢性乙型肝炎发展的结果肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。,现认为NASH也是引起肝硬化的常见病因，而是否会发展为肝硬化与个人的基因易感性有关。相当一部分所谓的隐原性肝硬化是NASH所致,分期：与预后有关,DAmico G, et al. Journal of Hepatology 2006;44:217-231,肝硬化的严重程度？,DAmico G, et al. Journal of Hepatology 2006;44:217-231,肝硬化的严重程度？,总分：A级6份；B级79分；C级10,肝硬化的严重程度？,终末期肝病模型（MELD）分级,
10、MELD 积分= 9.57 loge 肌酐 (mg/dL) + 3.78 loge总胆红素 (mg/dL)+ 11.20 loge (INR) + 6.43肝硬化病因校正值注：酒精或胆汁郁积相关病因为0； 病毒性肝炎及其他病因为1 。,肝硬化的严重程度？,肝硬化的并发症,腹水与SBP,曲张静脉形成与破裂出血,肝性脑病,鉴别诊断,上消化道大出血鉴别诊断,肝、脾肿大 与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别。必要时做肝活检。,腹水的鉴别诊断,治 疗,针对病因治疗及防止肝脏进一步损伤针对并发症治疗早期发现并及时治疗肝癌肝移植,治疗基本原则,休息 注意饮食均衡，少食多餐，富含维生素食物避免肝脏损伤的药物，尤
11、其NASIDs药物，对肝功能及肾功能均有影响戒酒,治 疗,针对病因治疗及防治肝脏进一步损伤,Ref：Hepatology 2007,45(2):507,病毒性肝炎：尤其乙肝肝硬化，应抗病毒治疗,治 疗,Wilson病：低铜饮食、青霉胺去铜治疗自身免疫性肝炎：应用免疫抑制剂PBC：UDCA治疗,针对病因治疗及防治肝脏进一步损伤,治 疗,治 疗,水肿与腹水,曲张静脉出血,肝性脑病,脾功能亢进,SBP,针对并发症的治疗,治 疗,针对并发症的治疗,腹水及水肿基本治疗策略,卧床休息是否有必要？肝硬化腹水的患者应卧床休息是基于直立位时RAAS和交感神经系统活性增高，肾小球滤过率和尿钠排泄降低，对利尿剂的反
12、应也下降这一系列数据的。但至今并没有临床研究能证明卧床休息可以增加利尿或缩短住院天数。 卧床休息会造成肌肉萎缩和其它并发症，并延长了住院时间。,如何限制钠盐和水的摄入？限制钠盐的摄入是最基本的治疗措施，特别是对重度水钠储留并对利尿剂反应差的患者现在普遍认为，低盐饮食（钠90mEq/d，相当于食盐5.2g/d）对促进腹水消退和预防复发有效 15左右的腹水病人经过限钠后可产生自发性利尿，使腹水消退不主张过分严格的限钠，因为多数患者对此的耐受性很差不是所有患者都需限制水的摄入,治 疗,如何合理使用利尿剂？,以下三类亚群的肝硬化患者： 合并消化道出血的肝硬化患者； 既往发生过SBP但已治愈的肝硬化腹水
13、患者； 腹水蛋白低于10g/L的患者,预防SBP,针对并发症的治疗,治 疗,HE的筛查与早期发现,基本理由 临床功能受损 生存率下降 作为推荐移植的评估 通常伴有可治疗的诱发因素,针对并发症的治疗,治 疗,HE的发生率与意义,肝硬化患者 发生显性HE,出现显性HE的患者预后很差1年生存率423年生存率23,肝硬化患者发生MHE,TIPS后发生显性HE,哪些患者应当进行MHE筛查？,存在意外事故危险者： 仍在驾驶，从事其他危险工作 主诉认知的有关症状者： 神经运动：“我不能/无力作” 注意力下降： “我总是混淆” 记忆力下降： “我总是忘记” 工作能力下降者： 亲属/同事的观察,所有肝硬化？,M
14、HE高危者？,选择性筛查：,Oritiz et al. J Hepatol 2005;42:S45-S53,针对并发症的治疗,HE治疗的目标,救治发作性HE的恶化,预防发作性HE的恶化,改善持续性HE,改善MHE,改善患者认知功能提高生命质量,治疗MHE的目的,口服不吸收双糖 植物蛋白饮食 补充支链氨基酸 氟马西尼,治疗MHE的主要方法包括,患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，CT可确诊。戒酒,治 疗,预防及早期治疗HCC,适应证：终末期肝硬化病人是肝移植候选人 难治性腹水药物、内镜或外科分流无效的胃底食管静脉曲张出血肝肾综合征肝肺综合征已发生过SBP或肝性脑病者,治 疗,肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。移植后患者一年生存率90、5年80，生活质量大大提高。,肝移植,禁忌证：如下情况不宜作肝移植 不能控制的全身感染如HIV阳性 肝外恶性肿瘤及晚期肝恶性肿瘤 吸毒酗酒不能依赖术后免疫抑制剂者,治 疗,预防原发疾病的复发 我国大多数终末期肝硬化均由HBV引起，为预防复发，可在移植中或移植后给予乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，同时在移植前开始口服拉米夫定降低病毒载量。,治 疗,肝移植,感谢聆听，欢迎交流,
