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1、肝脏影像学,1,肝脏功能解剖-Couinaud classficasion,2,Couinaud (1957) 将肝脏分为8个功能独立的段，即每肝段有自己独立的供血、引流血管血管及胆道系统，可切除任何一个肝段而不影响、破坏其他单位（段）。显然，这对手术极为重要。Couinaud 的分段方法，现为欧洲、亚洲流行、应用。,3,Couinaud classification：主要以肝静脉、门脉走形、支配将肝脏分为三叶八段。每个肝段中心为门脉、肝动脉、胆管分支，表面或周围为静脉分支引流。,4,5,肝中静脉：将肝脏分为左叶、右叶肝右静脉：将肝右叶分前段、后段肝左静脉：将肝左叶分内、外段肝门静脉：将以上肝
2、段分为上、下段肝脏的切除需平行于肝静脉.,6,逆时针,7,体表投影：胆囊窝、下腔静脉、肝圆韧带,8,断层解剖,四个代表性的层面： 门脉左支以上层面（无III段） 门脉左支层（II/III段） 门脉右支层面（V/VIII、VI/VII段） 门脉右支以下（无VII/VIII段）,9,左：门脉左支以上层面右：门脉左支层（II/III段）,10,左：门脉右支层面（V/VIII、VI/VII段）右：门脉右支以下（无VII/VIII段）,11,尾叶：SI段，第三肝门向IVC引流，可能由门脉左、右支同时供血肝硬化：右叶萎缩、尾叶代尝肥大,12,肝脏检查多期增强扫描,13,动态增强扫描重要、必须！平扫漏诊、误
3、诊 漏诊：除少数病变发生坏死、出血、囊变、钙化外，多数病变往往与正常肝组织密度对比较小 误诊：多病变平扫无特异征象,14,肝硬化、肝癌平扫、门脉期癌灶等密度，仅动脉期显示,15,多期增强扫描生理基础,正常肝脏血供 80%肝门脉、20%肝动脉肝脏肿瘤血供 100%肝动脉 血供、组织成分不同的病变，在多期增强扫描过程中将出现不同强化方式,16,动脉期：富血供肿瘤肿瘤强化，正常肝组织未强化，肿瘤显示为相对高密度门脉期：肝实质达到最大强化，乏血供肿瘤显示为相对低密度平衡期：造影剂流出肝实质，肿瘤流出快于或慢于肝实质，显示相对低或高密度,17,扫描时机与造影剂应用,扫描时机、造影剂注射量、注射速度根据受
4、检查者年龄、性别、体重、循环情况决定。国内外数据稍有差异。,18,动脉期影像,高质量的动脉期影像：取决于合适的扫描时机、合适的造影剂注射速度动脉晚期35s ：富血供肿瘤最佳显示时机，造影剂向肿瘤充分弥散。（门脉开始显影）动脉早期18s：血管观察、重建，指导手术或为介入栓塞化疗探路。,19,左：动脉早期，血管显示良好，肿瘤显示模糊右：动脉晚期，多个肿瘤清楚显示,20,造影剂注射速度（5ml/sec）同样重要，注射速度快，到达病灶造影剂量多、浓度大，最大峰值高，对比好。但注意，注射过快，易发生血管外漏并增加患者不适。,21,Patient with liver cirrhosis and mult
5、ifocal HCC injected at 2.5ml/sec (left) and at 5ml/sec (right).,22,门脉期影像,图像质量取决于：扫描时机、造影剂总量，扫描速度则没那么重要，3ml/sec 已足够。扫描时机：门脉晚期（75s），肝实质最大强化，又叫肝期。肝静脉也已开始显影。,23,平衡期影像,平衡期：造影剂流出肝实质，实质密度减低。此期开始于34min，最佳观察于10min。价值：1.快速流出富血供肿瘤：肝细胞癌。2.造影剂滞留的血池血窦：血管瘤。3.造影剂滞留的纤维组织：肝癌、腺瘤包膜；胆管细胞癌纤维基质；FNH疤痕等。,24,肝S4段胆管细胞癌。（左）门脉期
6、无明确显示，延迟期呈相对高密度。,平衡期相对高密度纤维,25,平衡期相对低密度快速流出,肝硬化并小肝癌，快速流出,26,血池血管瘤,血管瘤：平扫、动脉期、门脉期、平衡期，病灶密度始终与血管相当。,27,肝脏肿块征象分析,28,肝脏病变分析,1.动态增强扫描：富血供、乏血供（+延迟强化）2.大体病理：出血、坏死、囊性成分、脂肪、包膜、钙化+（位置、数目、大小、形态）3.临床、实验室：（慢性肝病及其他基础疾病、AFP及其他肿瘤标志物）,29,30,富血供病变,良性： FNH 腺瘤（HA） 血管瘤,恶性： HCC 富血供转移瘤： 肾癌、神经内分泌肿瘤、乳腺癌、肉瘤、黑色素瘤,31,1.肝硬化、AFP
7、高，肝癌2.年轻女性、疤痕，FNH3.年轻女性、口服避孕药、灶周粗血管，HA4.始终与血管密度相当，血管瘤,32,乏血供病变,肝脏乏血供病变较富血供病变更为常见。大多数乏血供病变为恶性，以转移瘤最常见。虽然肝脏大多原发肿瘤富血供，但10%HCC，胆管细胞癌为乏血供，后者常显示延迟强化。,33,胆管细胞癌：延迟强化、包膜回缩。,34,疤痕,肝内带疤痕病变：FNH、FLC、胆管细胞癌、较大血管瘤、HCC疤痕影像表现：CT低密度，MRIT1W、T2W均为低信号-纤维，（FNH疤痕T2高信号-水肿），疤痕延迟强化。,35,肝脏边缘富血供病灶、延迟强化疤痕、疤痕外流体均匀强化FNH,36,包膜,HCC：
8、肝炎肝硬化基础的肝癌，7080%有包膜。无慢性肝病、大于8CM的病灶，包膜出现率低。腺瘤：30%有包膜。囊腺瘤、囊腺癌。包膜影像表现：平扫、动脉期、门脉期低密度，延迟期高密度纤维。,37,富血供肿瘤，轮廓清晰，瘤周粗大血管，延迟期包膜完整，未见明显流出。HA,38,肝硬化，快速流出，包膜完整病灶。HCC,39,钙化,常见于：转移瘤（特别是结直肠癌）FLC、胆管细胞癌、血管瘤CT高密度，MRI通常T1W、T2W均低信号。,40,巨大肿块，密度不均，瘢痕钙化FLC（诊断结合增强表现、临床资料）,41,脂肪,见于：肝癌、腺瘤、脂肪肉瘤转移、血管平滑肌脂肪瘤脂肪成分显示：MRI优于CT,42,含脂病变
9、Inphase信号稍高，outphase信号减低。HA（结合其他资料）,43,含脂病变，HA,44,出血,常见肝腺瘤、肝癌,45,囊性成分,定义：中心水样密度，增强扫描无强化常见于： 单纯囊肿 囊性转移瘤 脓肿 棘球蚴 外伤性囊肿 Caloris disease 囊腺瘤/癌,46,肝右叶簇状分布多发囊性灶细菌自肠憩室炎经门脉入肝,47,肝包虫病，子囊,48,转移瘤囊性？实性？,49,肝包膜回缩,小部分含纤维肿瘤浸润生长可引起肝脏包膜回缩，见于胆管细胞癌、乳腺癌肝转移其他原因如胆管、门脉阻塞，引起肝脏萎缩，也可出现局限性包膜回缩,50,胆管细胞癌：胆管扩张、延迟强化、包膜回缩。,51,52,边缘强化、进行性填充,常见于血管瘤、胆囊管细胞癌、乏血供转移瘤，后两者常被忽视。,53,谢 谢！,54,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,55,56,
