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1、家庭经济困难学生认定表学校：年级：班级:学生基本信息姓名性别出生年月zC户籍口城镇口农村年月分类县（乡）镇非农身份证号手机户籍地址家庭通讯地址家长手机家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业联系电话健康状况家庭经济信息申报家庭人均年收入（元）：;家庭主要收入来源：;家庭欠债金额（元）：;欠债原因：:是否建档立卡贫困家庭学生：口是口否；是否城镇/农村低保户：口是口否；是否特困救助供养户：口是口否；是否孤儿：口是口否：是否单亲家庭子女：口是口否：本人是否残疾：口是口否：本人残疾类别：口视力残疾口听力残疾智力残疾口其他残疾；是否父母丧失劳动能力：口是口否；直系亲属是否有大病患者：口是口否：
2、是否困难（重度）残疾人家庭子女：口是口否：是否烈士子女或优抚对象子女：口是口否；家庭是否遭受突发变故：口是口否；突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：；其他：O学生或家长陈述申请认定理由学生（家长）签字：注：可另附详细情况说明。年月日学生及家庭成员承诺学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确：接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。学生签字：家长（或监护人）签字：年月日抄送：渭南市学生资助与学校后勤管理中心档（二）华阴市教育科技局办公室2020年7月21日印发（共印15份）
