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1、家庭经济困难学生认定申请表学校年级班级学籍号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户籍性质口城镇口农村家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数家庭人均年收入（元）1.脱贫不稳定家庭学生口是口否2.边缘易致贫家庭学生口是口否3.突发严重困难家庭学生是口否4.最低生活保障家庭学生口是口否5.特困供养学生口是口否6.孤儿（事实无人抚养）口是否7.烈士子女是口否8家庭经济困难残疾学生口是口否9.残疾人子女是否10.深度相对意外困难职工口是口否11.其他家庭经济困难情况口是口否家庭通讯信息户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政编码联系人联系电话家庭成员情况（直系亲属）姓名与学生关系年龄工
2、作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况个人承诺及认定本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。签名：年月日本人是同学的（口父亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。学生家长或监护人签名：年月日学生就读学校认定小组意见：同意该同学申请并认定等级为：A类家庭经济困难学生口是口否B类家庭经济困难学生口是口否C类家庭经济困难学生口是口否负责人签字：单位名称：（加盖公章）年月日注：此表按学期由学生本人及家长据实填写，学校认定后，存档备查。
