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1、,肠内营养管饲护理,肿瘤内科,1,目录,CONTENTS,肠内营养的优势,01,肠内营养的护理,02,并发症预防和处理,03,肠内营养注意事项,04,2,肠内营养的优势,3,肠内营养的优势,相比饮食,相比肠外营养,成分明确容易消化吸收不含杂质不含刺激性成分减少抗原的接触,更符合生理过程维护肠道功能保护肠粘膜调节肠道菌群调节肠道免疫调节胆汁/胰液的分泌,4,肠内营养的护理,5,中心法则,1. 如果肠道功能正常就应该使用肠道2. 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道3. 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能4. 如果有一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道5. EN不足
2、，用PN补充,6,喂养途径,经口,鼻胃管,鼻肠管,胃造口术,空肠造口术,小于4周（经鼻）：鼻胃管、鼻肠管大于4周（内径或手术）胃造口、十二指肠/空肠造口,7,喂养前注意事项,1. 确认喂养管仍在正确位置方法：PH试纸、X线摄片。2. 病人头部抬高至少30度。3. 测量所需的长度和标记管道的刻度。4. 必要时喂养前检查病人胃潴留量。,8,输入营养液,1. 无须稀释EN制剂。2. 稳定的患者24-72小时内达到目标。3. 稳定患者以50-60ml/h开始，每4-6h增加10-25ml/h。4. 如出现不耐受表现，喂养速度降低到耐受为止。,9,管饲给药注意事项,1. 给药前停止EN。2. 冲洗喂养管
3、。3. 能碾碎的才碾碎。4. 可行时首选溶解法且不混和药物。5. 每给1种药后都要冲洗,10,心理护理,1. 行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。2. 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。3. 向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，输注方法及可能出现的并发症。4. 在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,11,并发症预防及处理,12,腹泻,腹泻定义：排便次数增多（大于3次/日），粪便量增加（大于200g/日），粪质稀薄（含水量大于85%）背景国内外文献，有报道腹胀、腹泻发生率达5%-70%；禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收
4、不良，导致腹泻；严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性。原因 （1）与病人情况相关：胃排空迅速、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收。 （2）与肠内营养制剂相关：脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低、营养液污染。 （3）与EN输注速度相关：推注或输注速度过快。 （4）其它原因：病情及药物副作用、低蛋白血症、菌群失调。,13,腹泻,推荐意见（1）行EN时，遵循浓度、容量、速度、温度。（2）无菌操作，做到现配现用。（3）使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂。（4）推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。（5）必要时使用持续加温器，保
5、证营养液的恒定温度。（6）采用经专用营养泵持续滴入的方式。（7）避免引起腹泻的药物。（8）纠正低蛋白血症（35g/L）.因此，肠内营养期间，护士要加强各环节的处理，预防腹泻的发生，当腹泻发生时，应首先查明原因，去除病因后症状多能缓解，必要时可对症给予收敛和止泻剂，还要做好肛周皮肤的护理。,14,胃潴留,胃潴留背景 文献报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78%。原因 （1）胃潴留是以胃排空障碍为主要象征的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，反酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。 （2）当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸
6、收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重。,15,胃潴留,推荐意见（1）喂养后2小时，胃内残留150ml为胃潴留。（2）经胃喂养的患者第一个48小时内应每4h检测胃残留量，胃内残留量200ml，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止EN，胃残留量500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应终止EN。（3）当EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，没4-6h听诊胃肠蠕动一次。（4）重病患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好得到30-45度。（5）经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN。（6）重度颅脑损伤患者宜选择经空
7、肠实施肠内营养。,16,误吸,误吸背景 误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一；国内外统计反流误吸发生率1%-23%；误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因。原因 （1）与病人情况相关：胃排空障碍、气管切开、机械通气、长期卧床、昏迷、腹腔高压。 （2）与场内营养管相关：营养管材质较硬、管道较粗、置管长度。 （3）其它原因：营养液流速。,17,误吸,推荐意见（1）意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物。（2）病情允许鼻饲时床头抬高30度或更高，并在鼻饲后半小时内扔保持半卧位。（3）每4h测定胃内残
8、留量，大于150ml，应暂缓EN使用。（4）选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管。（5）延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。（6）降低速度，匀速方式进行鼻饲。（7）EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h。（8）腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。,18,堵管,堵管背景 堵管为管饲EN的机械并发症之一，保持营养管道畅通是EN成功实施的重要环节。原因 （1）导管扭曲折叠、固定不牢、异位。 （2）喂养管内径小。 （3）营养液浓度高、输入速度慢、温度低。 （4）未及时冲管。 （5）药物碾磨不细。 （6）宣教不到位，巡视不及时。,19,堵管,推荐意见（1）每次喂养前后冲管，持续
9、滴注时至少每4h用脉冲式冲管一次。（2）尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分碾磨或溶解，注意配药禁忌，分开注射。（3）妥善固定，定期更换喂养管，一旦发生堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，必要时可将胰酶溶于NaHCO3。（4）必要时加温器。（5）喂养泵及专用泵管的应用。因此，在实施EN时，要进行周密的检测和护理，防患于未然，免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理。,20,便秘,便秘背景 便秘会使患者排便困难，若不及时改善症状，会引起腹胀、腹痛，导致异常发酵，产生对身体有害毒素，引起头晕、头痛、口臭等症状，对患者疾病恢复产生极大的影响。原因 （1）自备流食多为少渣、少纤
10、维物质。 （2）水分不够。 （3）长期卧床。 （4）疾病因素。,21,便秘,推荐意见（1）推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量，从而达到改善便秘的效果。（2）摄入充足的水分。（3）保持一定的运动量，促进肠蠕动。（4）早期肠内营养。（5）药物。,22,肠内营养注意事项,23,肠内营养注意事项,管饲时卧床患者应处于头高位（30-45）喂养从较低速度开始（25ml/h），建议稀释根据患者耐受程度在4872h逐渐增加至目标量管饲期间应监测胃排空情况，避免呕吐和误吸与间断输注相比，持续泵注能够提高胃肠道耐受性，改善吸收，增加输注量，减少EN并发症,24,肠内营养注意事项,一个原则，即个性化，根据每一位患者的实际情况选择合适的营养制剂及其量、输注途径及其方法了解两个不耐受，胃不耐受及肠不耐受，前者多与胃动力有关，后者多与使用方法不当有关观察上、中、下三个部位；上，即上消化道表现，如恶心、呕吐；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；下，即下消化道表现，如腹泻、便秘、大便次数、性质与形状特别重视四个问题，即误吸、反流、腹胀、腹泻注意五个度：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，3045）,25,THANK YOU,26,
