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1、,肠外营养支持的并发症和处理,1,肠外营养支持,通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、,充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。,主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质,微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质,2,肠外营养输注形式,单瓶输注：,“全合一”肠外营养混合液（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）,3,第一个关于现代肠外营养的动物试验,口服食物(Oral food)静脉营养(PN)Dudrick，Wilmore ，et al,Surg Forum 1967,4,Wilmore DW, Dudric
2、k SJ. JAMA.1968; 203: 860-4,第一个接受肠外营养支持的患儿,First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄,5,蒋朱明教授（1999年）, 蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外和肠内要素营养联合用于肠瘘。中华外科杂志.1979，（1） 邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营养。儿外科专辑，1979，2 吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于肠瘘。上海医学杂志，1979，2,国内现代肠外营养的实践,6,图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影,7,Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 Metabolism in Su
3、rgical Patients.Sabiston Textbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier,二十世纪外科学的重要成就 营养支持 抗生素的发展 重症监护 麻醉技术的进步 器官移植,8,营养支持目的变迁,过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，,现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复,目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）,9,现今营养支持的目的补充性营养支持原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d）治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京
4、”讲座,10,*IMS数据库资料（按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）,营养支持在中国迅速发展 2000年 - 临床应用量迅速增 2005年 大约 1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN* 2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*,11,肠外营养的并发症,置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种,并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率不齐等；,输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、,导管断裂和闭塞等。,代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症
5、；,12,肠外营养置管并发症,13,中心静脉导管,PICC,14,中心静脉置管并发症 血胸和气胸 纵隔损伤：积液，血肿； 血肿： 空气栓塞； 动脉和静脉损伤 位置异常：颈内、对侧； 神经损伤：臂丛神经； 心率失常。 胸导管损伤：左侧易见；,恰当处理,紧急处理,15,急重症、大手术，短期留,PICC 与 CVC 的比较,PICC CVC,外周穿刺 颈内、锁骨下穿刺,穿刺危险小 盲穿,穿刺成功率高 穿刺并发症危险外周留置 躯干部位留置感染率低 (26%)留置时间长 (数月至1 短期留置年),长期静脉输液 置,16,肠外营养输注途径相关并发症,17,感染：最常见的中心静脉输注路径并发症,血栓性静脉炎
6、：最常见的周围静脉输注,导管问题：闭塞、断裂或渗漏,输注路径相关并发症,18,导管感染并发症（13）,穿刺点局部感染，细菌沿导管入血,营养液污染,细菌易位。,19,导管入口感染 ：导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、压痛和硬化）,处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素,导管感染并发症,20,输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象,处理：局部换药，周围和中心静脉血培养,如感染范围局限，等待血培养结果再处理,如为短期置管可拔除导管，改用周围，,24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管,导管感染并发症,21,导管感染并发症,22,电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附,在P
7、UR导管,外表面. 导管经过48 小时,的葡萄球菌培养粘液培,育.,23,导管败血症：严重，威胁生命,临床表现,发热3839；但需排除其他感染源（痰、尿或伤,口分泌液培养）,白细胞计数升高,周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致,导管感染并发症,24,感染控制后可回复PN,首选周围静脉,导管感染并发症导管败血症处理：暂时停PN拔除导管或重新置管广谱抗生素治疗定期进行血培养,25,CVC和PICC的感染率比较,26,症状加重，拔除导管,血栓性静脉炎（PICC常见） 临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等 处理：制动，监测臂围外用药物：喜疗妥等物理治疗非甾体消炎药：芬必得等暂时停止或缓慢输注P
8、N，,27,导管扭曲,静脉腔内纤维蛋白堵塞,脂肪淤积（PN14天）,纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN714天),不明原因地闭塞,导管闭塞,28, 胸部X线检查: 了解导管位置, 10ml注射器进行肝素盐水（10 U/ml）冲管, 疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管, 疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至23ml）, 拔出导管，另置新管,导管闭塞的处理,29,检查导管末端位置,30, 断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起, 处理：立即用钳阻断断裂的近心端以免发生空气栓塞和感染、拔出导管（介入或手术）,渗漏：由于导管
9、移位营养液渗漏血管外组织所致,处理：热敷或物理治疗,导管断裂和渗漏,31,肠外营养代谢并发症,32,急性并发症,水电解质紊乱（K, Na,瘀胆和肝功能损害,肠屏障功能损害,肾前性氮质血症,肠外营养代谢并发症,Cl, Ca, P等）,高血糖、低血糖,高脂血症和脂肪超载综,合症,慢性并发症：机制复杂，,处理困难,代谢性骨病,再喂养综合症,33,低血糖（90mg/dl, 严重50mg/dl）血糖浓度不稳定：PN将葡萄糖直接输入循环系统，不同于胃肠道内葡萄糖那样直接刺激机体引起胰腺胰岛素的分泌，机体对PN刺激引起的胰岛素分泌具有滞后性和强度降低现象，导致血糖时高时低，难以调控其他原因突然停止PN胰岛素
10、用量过大,PVC袋对胰岛素可能有吸附作用,34,低血糖的危害, 临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、烦躁不安、甚至神志模糊，严重者呈休克症状。, 危害： 低血糖休克有损中枢神经系统，病情进展迅速,若抢救不及时，往往会致死。,35,加强临床护理和观察,低血糖的处理控制营养液的胰岛素剂量严密监测血糖（6.1- 8.4 mmol/L ）控制输注速度（100-150ml/h,12 h/d ）胰岛素与营养液充分混匀定时轻轻振荡袋壁避免突然中断PN输注,36,高血糖(150mg/dl, 严重300mg/dl)葡萄糖过量输入超过机体代谢能力（45mg/kg/min ）内源性胰岛素分泌不足（糖
11、尿病）外源性胰岛素补充不够机体出现胰岛素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身,感染、肝病及使用皮质激素等,37,引起血糖升高的因素,合并糖尿病：,糖尿病的发生率全球约2.8%，中国3.2,糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万,老年人（60）美国20，中国6.77,38,胰岛素拮抗,创伤, 手术, 感染.下丘脑、垂体、肾上腺皮质 交感、肾上腺髓质糖皮质激素 儿茶酚胺促蛋白分解 促糖异生 胰岛素分泌 胰高血糖素 生长激素葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解应激性高血糖 血浆中脂肪酸应激性糖尿 及酮体能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢,机体能量消耗、营养物质消耗-营养不良（营养
12、不足）,39,胰岛素敏感性 (%),Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999,外科术后胰岛素敏感性下降100806040200-2 Op0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20术后天数,40,Cely CM, et al. Chest, 2004, 126: 879 887,无HbAlc异常创伤后患者的血糖水,平（ICU, 516例）ICU患者: 96有高血糖,41,有HbAlc异常创伤后患者的血糖水,平（ICU, 516例）,Laird, et al. J Trauma 2004;56(5):1058-1062.,42
13、,高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住ICU时间延长,Laird, et al. J Trauma,2006, 59:80,43,高血糖的后果围手术期并发症发生率增加：感染、中风急性心梗后心血管事件发生率上升加重中风患者脑损害加重颅脑损伤患者的神经功能损害Neurosurgery. 2006,58:1066Stroke. 2006, 37:708,Stroke. 2006,37:8Circulation. 2006,113:e795,44,Van den Berghe 报告,(%)108.0% 强化胰岛素治疗：死亡风险减少 32， 95
14、% 可信区间,255 , P0.0450p 0.04 研究组:目标血糖4.4-6.1mM,血糖 白细胞功能下降 感染 死亡率 spelling：Van den Berghe, et al. N. Engl. J. Med., 2001, 345:1361,45,高血糖的临床表现,初期为倦怠，,升至22.233.6mmol/L或更高时，可致高渗性利尿（1000ml/h）、,脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损,高渗性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高达4050）,46,一般处理,皮下注射胰岛素或增加静脉用量,高渗性非酮性高血糖性昏迷紧急处理,停输含糖溶液,输低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素防治急性脑水肿
15、,高血糖的处理,47,高脂血症（甘油三酯）原因： 处理：脂肪乳输入过快或过多 控制脂肪乳用量11.5g/kg剂 保护肝脏功能肝功能损害 应用肉毒碱脂肪廓清能力受损 定期监测血脂,CSPEN指南推荐：TG 3.5mmol/L，应减少脂肪乳用量；TG 45mmol/L，应避免使用脂肪乳；,48,脂肪超载综合症,临床表现：发热、,急性消化道溃疡、,血小板减少、溶血、,肝脾肿大等症状时,处理：立即停止输脂肪乳剂,检查血脂水平,49,肾前性氮质血症原因： PN处方中非蛋白热卡供给不足氨基酸脱氨基燃烧供能（Bun）脱水状态加重恶性循环处理：PN处方合适的氮热比可有效预防监测体重、水平衡、血清尿素氮,CSP
16、EN指南推荐：PN处方中氮热比 1：100-150,50,低磷血症（ 1mg/dL ）,临床表现：感觉异常 、,肌肉无力、,惊厥、,昏迷等,预防：补充 715mmol/天,51,其他如血浆白蛋白低,淤胆和肝胆功能异常发生率在8.6-84 %，病因 ：长期禁食给予PN（ 2周）营养液成分不当感染回肠疾病早产及低出生体重,52,瘀胆,临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒病理学特征:光镜下示胆小管阻塞、增生，胆栓形成,肝细胞内出现色素颗粒,胆管纤维化。,生化检查:血清胆汁酸(BAs) 、胆红素、AKP、-GT、5-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT) 升高。,诊断大多数依
17、赖于高胆红素血症。淤胆一旦出现,就持续存在,长期的胆囊胆汁淤积则形成胆泥和胆石，并发急性胆囊炎,53,肝功能损害,较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害,包括：不可逆的慢性肝病、,肝细胞分泌胆汁功能不正常、,胆汁酸肠肝循环障碍,肝、胰岛素/胰高血糖素等激素的紊乱；,严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化。,54,尽可能给予肠内营养,淤胆和肝功能异常的处理减少非蛋白的热量供给，高危病人加强监测密切观察体征改变适当应用抗生素定期复查肝功能必要时肝胆B超检查,55,肠萎缩和屏障功能损害,长期禁食,肠上皮绒毛萎缩 变稀,皱褶变平,肠壁变薄,肠道屏障结构受损,功能减退,56,肠粘膜屏障机械屏障：完整的肠粘膜上皮、肠道
18、向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等。肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，占总营养底物摄取,的70 % , 其余30 %来自动脉血液供给。,57,长期PN导致肠粘膜屏障损害！,对结局的影响：费用住院时间,内毒素 & 细菌内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害 ）通过淋巴管或 GALT血管的移位,58,细菌移位,SIRS,肠源性感染淤胆,导管败血症,肠屏障功能损害的后果,59,肠内营养首选,补充含谷氨酰胺,短
19、不饱和脂肪酸,肠屏障功能的维护,60,术前,术后10d,某研究（RCT、老年患者、PN:EN)0.080.070.060.05EN0.040.030.02 差值：EN 0.012 0.0110.010,p 0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,61,谷氨酰胺浓度（umol/L）700600500400 ENPN200100 差值：EN -19 490术前 术后10d, 0.01朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（
20、1）: 34-36,62,白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）,737222071 21521070 ENPN PN195686718066术前 术后10d,P 0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,63,氮平衡、预后和经济学指标,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,64,美国EN与PN的应用比例变迁,20%ENEN 80%20%90年代90%,2000年,65,某研究(RCT, aged
21、, Gln enriched)内毒素血症 肠通透性实验L/M ratio0.090.080.070.06 0.080.050.040.030.020.010Pre-O +4d +7d,添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）,66,某研究(RCT, aged, Gln enriched)54.5 17.54 173.53PN PN2.521.510.5 140 13.5Infections Hospital stay,可能减少感染并发症和术后住院时间！朱明炜等。谷氨酰胺对
22、老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）,67,代谢性骨病原因:骨骼长期固定伴有脱钙物质作用维生素D中毒或不足磷摄入过低氨基酸过量铝污染,钙镁缺乏,68,骨软化、肌病、骨病,严重者可致病理性骨折,伴有骨钙丢失,血清碱性磷酸酶,高钙血症,代谢性骨病的临床表现,69,缺乏有效预防措施,增加磷和镁的摄入,交替摄入 Vit D和足量钙运动,代谢性骨病,70,再喂养综合症,再喂养综合症：在PN或EN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，如高血压、心功能不全或衰竭等；严重者可致死。,二战期间首次发现。,7
23、1,再喂养综合症的病因,低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏,缺乏维生素，特别是硫胺素,与糖及高容量PN有关尤其高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症,“管饲综合症”等,72,长期禁食,再喂养综合症的高危人群神经性厌食恶液质重度营养不良慢性酒精中毒肥胖而有大量体重下降、禁食一周以上的应激和器官衰竭,73,74,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits,结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,75,
