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1、秦 侃合肥市第一人民医院药剂科,肠外营养治疗中提供药学服务的实践,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作开展的背景和意义,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,2000年以前我院药学服务主要是提供一些药学信息、编写药讯及一些零星的ADR病例报道等等。 2000年以后我们相继开展了(1)药师参与临床药物治疗；(2) 开展住院病人用药指导和教育及出院药疗相关建议 ；(3)重点病例建立药历；(4)药学信息和咨询服务；(5)药物不良反应监测和报告等等。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.
2、2426,合肥市第一人民医院药剂科,2002年国家卫生部、国家中医药管理局联合颁布的医疗机构药事管理暂行规定及三级甲等医院的达标要求中明确提出了：开展以合理用药为核心的临床药学工作、参与临床疾病诊断治疗、提供药学技术服务、提高医疗质量。临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,临床全肠外营养（total parenteral nutrition,TPN ）支持和治疗是一个多学科的工作，美国的营养支持小组( nutrition support team ,NST) 就要求有药师加入，
3、并规定了其在NST 中的具体职责。 蒋朱明,蔡威主编. 临床肠外与肠内营养. 2000. 334337,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,美国肠外和肠内营养协会（ASPEN）在营养支持小组（NST）中规定了药剂师的职责：参与静脉营养液的配制对静脉营养液进行质量检验就与药物相关的问题提供咨询（药物与营养素的相互作用、合适的给药方法、药物与肠外营养液的配伍）监测与肠外营养相关的数据参与发展和保持具有高效益低成本的营养治疗配方,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,全营养混合液（TNA）的标准化配制
4、药剂师协助临床提供个体化给药 提高疗效 降低药物副作用和治疗费用,药师参与，提供药学服务,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,为了保证全营养混合液的质量，药师参与全肠外营养支持和治疗的要求非常迫切。临床营养支持药师专业的产生。美国健康系统药剂师协会（ASHSP）、肠外与肠内营养协会（ASPEN）和药物治疗专业委员会共同发起了临床营养药剂师专业，1992年进行了第一次该专业的资格考试 。为临床药师工作在临床开辟了新领域。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作开展的基础,中国临床药学三十年回顾学
5、术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,建立洁净度达标的TNA配制中心制订完善的TNA配制文件系统专职药师的教育、培训和要求,秦侃,范鲁雁,方文华. 药学服务与研究,2002 ,2 (3) :200201,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,首先通过一切机会掌握肠外营养支持的知识，包括进修培训、参加会议、购买参考书、寻求制药企业帮助等，但最主要是自学。对他们进行配制和无菌操作的培训，杜绝由操作不当引发的营养液质量问题。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,然后必须掌握相应的
6、临床和营养学知识，包括营养学基础、营养状态评定、各种营养物质在不同应激状态时机体代谢的情况、肠外营养治疗适应证和并发症、各类营养状态的生化指标分析等内容。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,最后还要注重宣传，懂得沟通，善于与医师、护士和患者进行交流，获取他们的信任、支持和重视，同时应该谦虚谨慎、善于学习，工作中遇到问题积极向经验丰富的医护人员请教，努力学习新技术、新理论,提高自身业务水平。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,认真负责的态度 好学上进的精神 刻苦敬业的作风,中国临床药学三十年回
7、顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作开展的实践,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,营养制剂遴选全营养混合液的组方全营养混合液的标准化配制全营养混合液配制与使用中的药学监控提供药学知识咨询,TPN治疗中全程化药学服务的实施,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,中华医学会肠外与肠内营养分会的临床营养指南推荐用于肠外营养支持治疗的药剂有三种：多瓶静脉营养液全营养混合液(TNA)或全合一营养液（AIO）双腔袋或三腔袋,营养制剂遴选,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2
8、005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,全营养混合液(total nutrient admixture，TNA)TPN支持和治疗中关键药剂，有很大的优势严重的胃肠功能障碍、手术后不能进食、大面积创伤、多发性内脏损害、大剂量放疗和化疗病人在其它方面的应用也越来越多,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,TNA的使用优势,全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。减少甚至避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能发生的不良反应和并发症。3L袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭的输液系统，减少了气栓的发生。,中国临床药学三十年
9、回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行TPN治疗的机会。TNA在洁净度达标的环境中，用无菌操作配制，避免了微生物的污染。病人每天所有的营养“一袋式”输注，使用方便，减轻了监护工作量。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,全营养混合液的组方,药剂师通过对肠外营养配方的审核，在了解病人状况的基础上，既应注意营养成分的量，也应关注配成全营养混合液(TNA)后各成分的实际浓度，使处方配比合理化,协助医师进行个体化给药。 梅丹,李大魁,张继春. 中国药房,2002,
10、13(1):58,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,模式一是由临床主治医师负责组方，科主任认可后，输入微机并填写我们统一设计的TNA 配制单，送入配制中心，专职药师认真审方,发现不合理的配比、配伍禁忌等及时联系临床，调整后方可配制； 模式二是由专职药师提供组方，填写配制单，病人的主治医师确认，科主任签字后进行配制。 组方的原则力求做到个体化给药,不论是哪种模式, 都要求药师下临床了解病人的情况。 秦侃. 中国药师,2004,7(2):124126,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,不同病人需
11、要的营养成分的配比不同，特别是一些特殊病人的配方，如肝功能衰竭、急性肾衰、心功能不全的病人，其配方不但要考虑到营养支持，还必须根据每个病人的具体情况调节葡萄糖、脂肪的用量以及氨基酸的种类，药剂师与临床保持紧密的联系，及时调整配方，满足临床需要。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,一些特殊病人的个体化配方原则,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作模式2,1.接到临床电话,2.仔细听取住院医师汇报病史,3. 查阅相关临床检查报告,立即携带配制单和计算器去临床科室。,了解患者基本病史，以及目前的
12、身高、体重，必要时向患者直接询问。,包括血常规、电解质、血糖、肝肾功能等生化检查。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,5.提供个体化TNA配方,患者主治医师对配方进行确认、签字，并由科主任签字加盖科室章（主要是营养支持治疗层面的确认）。,4.和患者主治医师交流,6. 组方的确认,根据该患者的生理和病理状况计算其营养需求量,按照一定的糖脂比、热氮比组方，兼顾药学层面的合理化（制剂的选择、配伍的安全等）。,患者的总液体量、输注的途径、支持治疗的时间、有无特殊需求以及其他一些注意事项（如药物过敏史、一些生化指标的监测等）。,中国临床药学三十年回顾学
13、术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,督促将药物输入电脑记帐；根据液量及渗透压告知一个平均滴速；其他相关交待（如中途需加药时的操作）。,7. 与护理部的沟通,8.与患者的沟通,亲临床前告知患者对其进行TPN治疗，使用TNA 的优势及可能发生的不适情况，鼓励其尽早恢复肠道内营养。,9.配制、调方及随访,将配制单交给配制人员进行配制。随时和临床保持联系，以便及时调整配方。对使用患者随访，收集相关数据，以备课题研究使用。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,实例一,患者，男，34岁，心肺联合移植术后给予肠外营养支持治疗，使用T
14、NA共11天。配方中非蛋白热卡与氮比为100:1，糖脂比为1:1，糖胰岛素比6:1，使用两天后液体总量在营养供给不变的情况下由2020ml下调至1450ml，ICU医师询问组方思路。 答：降低糖的用量，提高脂肪供能，维护肺功能；下调液体量，控制入量保护心功能。同时提醒临床监测血钾和血糖情况。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,实例二,患者，男，51岁，肝移植术后给予肠外营养支持治疗，使用TNA共21天。根据其具体情况，配方中选用富含支链的氨基酸制剂及中长链混合脂肪乳剂，从而达到减轻肝脏负担的目的。为减少通道询问临床药师配方中可否加入白蛋白。
15、答：白蛋白不可加入TNA中，因为没有这方面的实验结论支持两者可以配伍。另择通路或用Y管输注。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,实例三,患者，男，78岁，食管癌术后给予肠外营养支持治疗，使用TNA共123天。治疗初期伴有低血钾、低蛋白血症、机械通气等，对其实施个体化组方，调整配方数次，纠正了低血钾、低蛋白血症。后期出现腹胀，通气不畅等症状，咨询临床药师如何处理。 答：组方中已添加谷氨酰胺制剂，保护肠道粘膜；使用多潘立酮栓直肠给药，帮助缓解症状；尽快考虑恢复肠内营养，从少量开始。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥
16、市第一人民医院药剂科,全营养混合液的标准化配制,最终为了做好以下几点： 满足医疗及药学要求的TNA ； 无菌及无热原污染的TNA ； 正确的和准确剂量的TNA ； 符合优良药品检验原则的TNA ； 具有标签的,可贮藏和使用的TNA。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,全营养混合液配制与使用中的药学监控,药剂师在药物配伍及相互作用方面有过专业的教育，可以关注配方和配制操作顺序的合理性，检查是否存在配伍变化和配伍禁忌，保证营养制剂质量。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,各成分在溶液中的溶解性，
17、配制后的实际浓度，溶液本身的pH值等，在配制操作和储存过程中稍不注意即会造成不稳定现象的发生，其中脂肪乳剂的稳定性最易受到各种因素的影响。安达美（复合微量元素制剂）与格列福斯（有机磷制剂）、精氨酸产生颜色变化，与硫酸镁产生浑浊。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,钙和肝素都会降低脂肪乳的稳定性，一旦配伍肝素会立刻提高脂肪乳20%的粘度，并最终使其分离成两相，但配比低时(1:9)未见有影响。聚氯乙稀(PVC)袋存放营养制剂应在4保存，且24小时内输完；乙稀乙酸酯(EVA)袋，则可在4环境下保存1周。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.
18、11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,胰岛素的使用应注意3升袋材料对胰岛素的吸附作用会造成其浓度在输注结束时突然升高。一些药物(如氨茶碱、万古霉素、西咪替丁和法莫替丁等H2-受体拮抗剂)可以加入TNA中配伍使用，实验证明它们不会影响TNA的稳定性。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,提供药学知识咨询,临床医师：咨询的多为营养制剂方面的问题,如氨基酸的种类、含氮量、必需和非必需氨基酸比、脂肪乳剂的热卡量和肝损程度。护理人员：咨询内容主要是药物配伍、滴速、输注途径、保质期等。还在护理系列市级继教危重病学习班讲授了危重病人的营养支持和治疗课程。
19、病人及其家属：大多咨询TNA费用、使用效果、输注的不良反应等。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作开展的成绩,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,课 题,2002年2003年市级课题全营养混合液的配制和应用研究获市科技进步三等奖；2003年2004年院级课题全营养混合液的配方合理化研究获院科技三等奖；2005年成功申报市级课题黄芪注射液在标准全营养混合液中的稳定性研究，目前在研中。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,论文和参会交流,200
20、2年以来在正规药学、医学期刊发表相关论文6篇；参加全国性临床营养支持学术会议3次；论文大会交流一次。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,临床认可度,通过几年的实践锻炼，我们的药师从单纯的配制中走出来，真正意义上地走进临床，充分发挥自己的专业技能，和医护人员一起为病人在临床肠外营养治疗中提供全程化药学服务 ，并取得了很好的成效。特别是由临床药师提供TNA 组方，减少了不合理配方，减轻了临床医生能量换算方面的负担，这一工作受到了临床的肯定。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作的新进展,中国临
21、床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,积极参与临床营养支持小组NST 的建立并开展家庭肠外营养( home parenteral nutrition ,HPN)。TNA 的稳定性研究(比如包装材料与TNA 之间、药物与TNA之间等)。TNA 的联用药物研究及其药物经济学研究也非常重要。秦侃. 中国药房,2005,16(11):864866,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,讨论和结语,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,没有处方权去临床组方可否算会诊临床药师的药学服务工作是否永远无偿这种混合调剂的稳定性问题是否有药师负责能否设立临床营养支持药师专业,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,这项工作的开展发挥了我们的专业特长，更重要的是它为临床药师的工作提供了一个很好的临床切入点。 希望通过这次会议交流，使这个工作不要成为某个药师或某个药剂科的专长或特色，应该成为临床药师工作的一项内容，加以推广和发展，为患者提供更加完善的医疗服务。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,谦逊、沟通、坚持,谢谢！,
