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1、股骨转子下骨不连治疗,1,根据FDA1986年的定义，一定部位和类型的骨折未能在其平均时间内愈合（通常3-6月）称为延迟愈合（delayedunion）；损伤和骨折至少9个月，并且没有进一步愈合倾向已经有3个月称为骨不连,2,骨不连的分类,1.肥大性骨不连，骨端血运丰富。2.营养不良性骨不连。3.萎缩性骨不连,骨端萎缩、骨质疏松、断端呈鼠尾状改变，无任何骨痂形成。4.感染性骨不连，骨折端呈蚀样改变，并夹杂骨感染表现，即骨溶解、死骨存留、异常的局限性密度增高。,3,近年来，报导髓内钉不愈合的发生率有增高趋势，为4-12%,Ricci J Orthop Trauma 2001,4,髓内钉造成的骨折
2、不愈合以股骨中端最为多见，占55-70%。,5,内固定后骨折不愈合的全身因素,营养不良高龄糖尿病吸烟等,6,局部因素,骨折部位牵拉引起骨折部位软组织的存在手术技术问题骨折断端血运受损骨端接触不良和骨缺损固定不稳切开复位时造成额外的软组织损伤感染等,7,肥大性骨不连主要原因：骨折端的固定不稳治疗方案：在一定的愈合组织形成的情况下，如果能确保稳定的固定，可以不植骨。,8,髓内钉固定后骨不连,更换髓内钉动力化附加钢板内固定植骨,（最佳适应症：股骨干骨折不愈合且无明显骨缺损）,9,有学者报导在股骨非峡部区骨折更换钉子的失败率比峡部区更高。swanson等人治疗49例股骨干骨折骨不连患者通过更换髓内钉获
3、得100%的治愈率。,Yang KH, J Trauma Acute Care Surg 2012Swanson EA, J Orthop Trauma 2015,10,kim等人认为峡部骨不连的主要原因：远端骨块不稳。,11,增加远端骨折块的稳定性：,新置入的髓内钉要尽可能地靠近blumensaat线（股骨髁间窝顶部骨皮质的）远端交锁螺钉打在不同的位置平面置入poller螺钉,12,Poller 螺钉（阻挡螺钉）最开始是由 Krettek 的研究团队描述的。这种技术是一种重要的髓内钉辅助手段，并且已经被证实在协助骨折复位中是有效的。它能帮助导向髓内钉的插入，控制成角畸形，并提高骨植入构建的稳
4、定性。大多数文章描述在安放这种螺钉时为了确保避开骨折端的凸面，而将螺钉安放在凹面。,13,沿干骺端侧的骨折端长轴画线,沿骨折面画第二条线，与第一条线相交,Poller 螺钉安放在干骺端侧的锐角部位,14,15,更换髓内钉治疗的优点,减少骨膜的潜在损伤和感染机会维持长轴和旋转轴的稳定性，从而防止骨的缩短和移位。增加了骨膜后血液流动。髓腔扩大后增加了骨与钉的接触面积，并通过增加摩擦力提高骨折固定的稳定性，髓腔扩大时产生的骨屑是良好的植骨材料，同时扩大髓腔是一种新的组织损伤，其产生的生物刺激效应能释放成骨活性物质，刺激骨痴生长，有利于骨折愈合,16,17,更换髓内钉治疗的缺点,易造成骨碎片的形成和分离；过度的转孔会造成软组织和骨的坏死。股骨峡部下方的骨不连要稳定固定是很困难的，因为骨不连区域的直径与髓内钉的大小有差异,18,骨缺损比较严重，需要大量植骨时；当病人有严重的下肢不等长，严重成角或旋转畸形存在，或当髓腔是由于骨或纤维组织的存在封闭。,去除髓内钉，大量植骨加钢板内固定,19,缺点：,有限的康复治疗（包括早期负重关节运动）钢板的两端应力集中易骨折钢板取出后再次骨折的风险。,20,谢谢！,21,
