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1、新型农村合作医疗调查问卷尊敬的农民朋友：您好！为了了解您对新型农村合作医疗的参保情况、知晓程度和了解情况以及相关的医疗情况满意程度情况。为此我们专门设计了此次调查问卷，请在您自己认为的选项上打或在括号O内填写相应的答案，非常感谢您的支持与配合！1 .您的性别：A.男B.女2 .您当前的年龄为（）岁。3 .您的家庭有（）口人。4 .您的家庭最近一年的总收入为（）元：A.2万5 .你觉得您和您的家人身体状况如何？A.很好B.一般C.较差D.很差6 .如果您生病了，通常会选择在哪看病？A.村卫生所B.乡镇卫生院C.县级医院D.市级以上医院7 .您所在的村是否有对合作医疗保险进行宣传？A.有，且全面持
2、续B,有，只在投保时做过宣传C.从未宣传过D.不知道8 .您是通过何种途径了解到新型农村合作医疗的相关信息的？A.村委会宣传B.听邻居说的C.政府宣传海报D.其他途径9 .您为何会选择参与新型农村合作医疗呢？A.就交几块钱，大家交我们也跟着交呗，没想太多B.认真了解过，觉得值得参与C.亲朋好友介绍的D.未参加其他保险10 .您觉得合作医疗的报销制度如何？A.太麻烦，很难顺利完成所有程序B.有点复杂，但还可以接受C.很简单，非常便捷D.不了解11 .您觉得合作医疗保险的赔率设计得合适吗？A.太低了，没实际意义B.公正合理，很合适C.无所谓，能接受D.限制因素很多，不方便12 .投保是否有实际减轻您的经济负担？A.没有，反而加重了经济负担B.跟之前没区别C.减轻了经济负担，但效果不明显D,明显减轻经济负担13 .你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？A.愿意B.不愿意C.考虑中D.不知道
