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某公司临时股东大会授权委托书本人（本公司）作为某某公司股东，兹委托先生/女士代表本人（本公司）出席某某公司*年第一次临时股东大会,并代为行使表决权。委托人姓名/名称委托人股东账号委托人持股数委托人身份证号码/营业执照号受托人姓名受托人身份证号码委托权限及投票指示:附注:如委托人未作任何投票指示，则受托人可以按照自己的意愿表决。委托人签名（盖章）：（自然人股东签名，法人股东加盖法人公章）委托日期：年月日（委托期限至本次股东大会及其续会结束）
