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1、血液透析通路：颈内静脉置管术,哈医大一院肾内科李忠,1,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC，peripherally inserted central catheter，经外周静脉置入中心静脉导管)指经上肢贵要静脉、肘正中静脉.头静脉、肱静脉，颈外静脉,2,适应证 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液净化治疗（血液透析、血浆置换术）,3,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染或外伤 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,4
2、,准备工作,谈话签字，交代置管过程以及潜在风险 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 控制血压 选择合适的穿刺点 体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧,5,穿刺部位选择,6,患者呼吸困难不能平卧的，选择股静脉置管。患者能够平卧的优先选择颈内静脉，如果颈内静脉不适合，考虑锁骨下静脉。置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月,7,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,8,颈内静脉
3、穿刺置管术,9,颈内静脉解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌覆盖 上段位于胸锁乳突肌内侧，颈内动脉后方 中段位于胸锁乳突肌前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与锁骨下静脉。,颈内静脉解剖,10,11,12,13,右侧颈内静脉优于左侧 a. 右侧颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,14,定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,15,16,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15
4、,17,消毒、铺巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤,18,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,19,封管回抽血顺畅，先以盐水5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线 ，敷贴,20,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e
5、.导丝的刻度、弯头,21,注意事项,f 避免同一部位反复穿刺。g 穿刺过程中如需改变穿刺方向，必须将针 尖退至皮下，以免增加血管的损伤。h 麻醉充分到位，麻醉需要等一会进行穿刺i 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也为能抽到血，这时可缓慢退针，边退针变回抽，往往在退针的过程中抽到回血。,22,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,23,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平,24,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻
6、关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,25,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,26,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.
7、心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,27,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,28,并发症-血栓形成导管堵塞,在留置管周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原因；输入不同的药物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速度过慢；另外频繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管内，也极易发生导管堵塞。护理：选择适当的封管液，是保持通畅的关键，一般用2500U肝素液封管，对不宜使用肝素的患者，可用生理盐水封管。,29,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物
8、可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,30,非菌血症导管相关性感染导管培养阳性, 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红, 痛)没有全身炎症反应,31,预防,手部清洁插管时最严格的隔离措施消毒液皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性,32,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处
9、理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：左侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合处有胸 导管汇入， 损伤致乳糜胸,33,超声引导下进行颈内静脉置管,34,颈内静脉的位置变异相当常见,1%,14%,70%,1%,14%,1%,70%,1%,14%,70%,1%,14%,14%,70%,1%,1%,14%,14%,70%,1%,1%,1%,70%,1%,1%,1%,1%,14%,1%,左侧颈内静脉,1%,14%,18%,1%,66%,右侧颈内静脉,如颈内静脉不在颈总动脉外侧，那以动脉为标志的穿刺法难 以确定穿刺方向，成功率将难以保证。,颈内静脉随着颈部旋转而运动。,14%,1%,14%,1%
10、,14%,1%,1%,35,超声引导静脉置管,36,进针前预定位评估,可以清晰观察静脉走形、直径、宽度、深度、血流情况。有无解剖变异以及其周围组织器官情况。可测量穿刺点至静脉的距离。,37,右侧的颈内静脉解剖变异,V,A,V,A,38,静脉直径与深度,39,排除静脉血栓,正常静脉：管腔内无回声，可压闭,静脉血栓： 管腔内有低回声，不能压闭。,40,进针过程实时引导,超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走形情况。可以直观地看到穿刺针刺入静脉内。避免并发症的发生。提高穿刺一次成功率。,41,针尖进入静脉,42,钢丝在静脉腔内,43,导管在静脉腔内扫描,44,Thank You!,45,高钾血症的心电图
11、表现,46,高钾血症定义,正常人体血清钾浓度3.55.5mmol/L。高于5.5mmol/L，称为高钾血症；超过7.0mmol/L，为严重高钾血症。,47,高钾血症病因,钾的入量过多；静脉输钾或服用含钾的药物食物过多排除减少：急慢性肾功能不全、肾上腺皮质功能减退症 组织破坏：挤压综合征 急性溶血反应 分布异常;酸中毒,48,高钾血症临床表现,神经肌肉系统：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。,49,高钾血症临床表现,消化系统：高钾血症引起乙酰胆
12、碱释放增加，故可引起恶心呕吐和腹痛。心血管系统：心率缓慢 心律不齐 室性心律失常 室颤 心脏停博 传导阻滞,50,高钾血症心电图表现,不同范围的血清钾浓度心电图表现略有不同：清钾在5.56.5mmol/L时，心电图表现为T波高耸，QT间期缩短。血清钾在6.57.0mmol/L时，心电图上表现为QRS时限延长，呈现非特异性心室内传导障碍图形。T波进一步增高变尖，呈帐篷状。血清钾7.08.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显。,51,血清钾高于8.0mmol/L，心房肌较心室肌对钾更为敏感，心房肌激动已停止，虽然心房肌已被高钾血症所抑制，但窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦
13、性激动经过结间束达到房室结进入心室。心电图上P波已经消失，但窦性QRS波群仍规则出现，称为窦室传导节律。血清钾高于10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群与T波融合而呈正弦形。血钾继续升高，出现心脏停搏。,52,高钾血症-心电图,最初心电图上出现高尖的T波，而后R波振幅减低，QRS波群增宽，P-R间期延长，P波减低或消失，最终QRS-T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,T波高耸是轻、中度高钾的最常见表现（与血钾增高程度相关）,53,高钾血症心电图变化,54,高钾血症心电图变化,最终QRS-T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,55,高钾血症心电图变化,56,高
14、钾血症心电图变化,心电图为规律的宽QRS节律，心率75次/分。每个QRS波群前面都有P波，提示为窦性心律；PR间期延长、宽QRS波和帐篷样高尖而窄的T波均为高钾血症的特征心电图表现。该患者血钾水平为7.2mEq。,57,高钾血症心电图变化,58,高钾血症心电图变化,59,高钾血症心电图变化,60,高钾血症心电图变化,假性心肌梗死,61,高钾血症心电图变化,A 入院时心电图（11月8日） B 23日心电图（血钾7.09mmol/L） C 25日心电图（血钾7.84mmol/L)D 26日心律不齐心电图,62,高钾血症心电图变化,停博,63,高钾血症心电图变化,64,高钾血症心电图变化,QRS增宽
15、,65,钾 7.8mmol/L,66,钙治疗后图形,67,高钾血症治疗,治疗原则：视血钾升高的程度、持续时间以及神经肌肉的反应状态而异。,68,高钾血症治疗,轻度高钾血症(血钾6.0mmol/L)1 立即停用一切钾盐和含钾的食物。2 存在酸中毒，进行纠酸。3 进行排钾利尿。4 必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最大的排钾功能。,69,高钾血症治疗,重度高钾血症（血钾6.0mmol/L）：应采取积极的治疗1 停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食物，禁用保存过久的库存血。2 使用钾对抗药：3 促进血钾向细胞内转移：4 促进钾排泄,70,钾对抗药,静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于510
16、分钟注完，如果需要，可在12分钟后再静注1次，可迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短，故在静脉推注后，接着应持续静脉滴注。可在生理盐水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙2040ml静脉滴注。钙对血钾浓度无影响。钙对血钾浓度无影响。,71,钾向细胞内转移,促进钾离子从细胞外钾暂时移入细胞内 ：1 注射碱性溶液 5%碳酸氢钠150250ml静脉滴注2 静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素 25%50%葡萄糖液60100ml，每23g葡萄糖加胰岛素1U静脉推注，接着静脉滴注10%葡萄糖液500ml，内加胰岛素15U。,72,钾的排出,钾的排出：1 离子交换树脂：聚苯乙烯磺酸钠2 排钾利尿剂：呋塞米 托拉塞米等3 透析疗法：血液透析，腹膜透析,73,谢谢！,74,
