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1、肺栓塞诊治指南,基本概念、流行病学易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征急救措施及护理,课程目标及内容,ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别,新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315,一、基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、
2、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾
3、病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,Hill美国外科杂志,2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的 DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来,S.L Hill，et al.The Origin of Lower
4、 Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490,二、流行病学,286条患肢DVT的部位和分布,%,患肢数,髂静脉,股静脉,腘静脉,小腿,(%),Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in P
5、revention and Management Baltimore University Press，1975,OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178,OMeara骨科杂志,PTE主要因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与股静脉DVT有关,股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成,美国肺栓塞每年发病率约为60万，三分之一死亡，占死因第三位；我国尚无确切的流行病学资料；,PTE-DVT
6、协作组部分医院PTE例数资料,PTE-DVT国内的实际情况,三、肺栓塞发病原因,血栓形成 ：DVT心脏病：占40%肿瘤：第二位原因，占35%妊娠分娩：其他：长骨骨折、意外事故、减压病、异物、寄生虫、药物颗粒、导管头端等,四、静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰
7、 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%,五、临床表现,最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。,六、诊断,2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg
8、,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负
9、荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压）高危+ a a 溶栓或栓子切除术(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强
10、CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,大多数DVT没有症状,只有25%的DVT患者有临床症状,成年患者尸解血栓检出率为1.530%,DVT首发症状很可能就是致命的PTE,PTE引起的死亡人数 195,死前有DVT症状 19%,入院时有PTE临床症状的人数 4,1.OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total H
11、ip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178,2.DA.Sandler，et al.Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients are we detecting enough deep vein thrombosis?J of Royal Society of Medicine 1989，Vol，82,PTE的特点,DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%69%，5年后的发生率为49%100%,DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT,PTE的特点,DVT
12、后遗症多、复发率高,大多数PTE未被怀疑和诊断,60%80%致命性PTE在临床上未被怀疑和诊断,尸解发现50%55%的致命性PTE有老的或新发的栓子,PTE的特点,Ryu J H，et al.Clinical Recognition of Pulmonary Embolism of Unrecognized and Asymptomatic Cases.Mayq Clinic Proc.Sept1998，73:873-879,多发性PTE更为常见,约70的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30发生在亚段或更小的血管,多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺,PTE的特点,七、PT
13、E的治疗 急救措施,l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。,溶栓 2008年溶栓建议,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30
14、分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(
15、收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,抗凝治疗,普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安
16、全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的
17、调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg),抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法
18、林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝
19、时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现
20、并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,八、PTE的预防,大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数,PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内,PTE和DVT治疗费用高昂,PTE发病后一年内，复发率1/10,DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等,-对PTE的预防远远重于治疗,骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率,主要有肝素(UF
21、H)、低分子肝素(LMWH) 、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。,PTE的预防,包括药物和非药物两种方法,药物预防,外科手术病人的预防,低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动,中危非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。,高危年龄大于6
22、0岁，或年龄4060岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,DVT流行病学,Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756,中危因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。
23、,内科病人的预防,低危能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,ICU患者均应评估PTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级)。,抗凝剂的副反应,一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。,主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。,PTE的预防,非药物预防,GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流,IPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性,PTE的发病率
24、、死亡率和漏诊率很高,MRI和螺旋CT对PTE诊断价值较高,溶栓是治疗PTE的首选,对PTE的预防远远重于治疗,小 结,引起PTE的栓子主要来源于下肢深静脉,c下肢静脉,a上肢静脉,思考题,1.选择题,b颈静脉,引起PTE的静脉栓子主要来源于,思考题,1.选择题,PTE主要临床表现,a呼吸困难,b胸痛,c咯血,d便血,简述PTE的预防方法,思考题,2.简答题,8. 时间不可空过，惟用之于有益的工作;一切无益的行动，应该完全制止。5. 对于不可改变的事实，除了认命以外，没有更好的办法了。7. 自古成功在尝试。15. 苦忆旧伤泪自落，欣望梦愿笑开颜。14. 你有你的生命观，我有我的生命观，我不干涉
25、你。只要我能，我就感化你。如果不能，那我就认命。13. 既不懈地追求生活，又不敢奢望生活过多地酬报和宠爱，理智而清醒地面对现实。11. 宁可自己去原谅别人，莫让别人来原谅你。5. 有了执著，生命旅程上的寂寞可以铺成一片蓝天;有了执著，孤单可以演绎成一排鸿雁;有了执著，欢乐可以绽放成满圆的鲜花。2. 问题永远在自己身上。1. 人生遇到的每个人，出场顺序真的很重要，很多人如果换一个时间认识，就会有不同的结局。有些爱，只能止于唇齿，掩于岁月。10. 滴水能穿石，只因为它永远打击同一点。12. 成功需要成本，时间也是一种成本，对时间的珍惜就是对成本的节约。11. 千万不要相信他们，因为这些话是不对的，
26、因为我们没有完!而且，我们必须记住，我们永远不会有完的时候!不论是大火、龙卷风、交通事故、瘟疫，还是任何可能发生的其他灾变，只要我们相信自己，只要我们敢于接受挑战，我们的心就会得到冶炼，我们的前路就不会永远黑暗。7. 年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年人看到人生途中的是凄美的斜阳。4. 学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。15. 不要轻易用过去来衡量生活的幸与不幸!每个人的生命都是可以绽放美丽，只要你珍惜。4. 在最需要奋斗的年华里，你应该爱一个能带给你动力的人，而不是能让你筋疲力竭的人。15、夫妇一条心，泥土变黄金。6、只有一条路不能选择那就是放弃的路;只有一条路不能拒绝那就是成长
27、的路。2. 那一刻你没出现，以后就真的不用再出现了。8. 只有不断找寻机会的人才会及时把握机会。9. 成你做了什么，而要问你为别人做了什么。12. 从容不迫的举止，比起咄咄逼人的态度，更能令人心折。11. 我们可以失望，但不能盲目。8. 穷不一定思变，应该是思富思变。9、两粒种一子，一片森林。7、当一个人先从自己的内心开始奋斗，他就是个有价值的人。11. 千万不要相信他们，因为这些话是不对的，因为我们没有完!而且，我们必须记住，我们永远不会有完的时候!不论是大火、龙卷风、交通事故、瘟疫，还是任何可能发生的其他灾变，只要我们相信自己，只要我们敢于接受挑战，我们的心就会得到冶炼，我们的前路就不会永远黑暗。4. 最重要的就是不要去看远方模糊的，而要做手边清楚的事。14. 这个社会是存在不公平的，不要抱怨，因为没有用!人总是在反省中进步的!12. 成功的秘诀是努力，所以的第一名都是练出来的。HARDWORK!,
