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1、查房流程,个案病历护理评估护理诊断护理措施护理评价床边查看病人互动健康教育护士长做查房小结,个案病例,姓名：陈xx性别：女年龄：48岁床号：30住院号：201537697入院诊断：左下肺结节,个案病例,主诉：检查发现左下肺叶结节四年，要求住院手术个人史：患者无长期外地居留史，无有毒有害物质接触史，生活规律，否认有长期吸烟及饮酒史既往史：患者无“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无输血史、外伤史、精神病史、过敏史，预防接种按计划进行。,现病史,患者因四年前反复咳嗽在我院门诊就诊，当时查胸部CT提示左肺下叶结节，支气管舒张试验阳性，今为求手术治疗要求入院，测T:36
2、.2，P:80次分，R:20次分，BP:13068mmHg，胸部CT示：左下肺结节。完善相关检查于2015年12-08日在全麻下VATS下开胸探查术，术后安返病房，现术后第2天，遵医嘱予以二级护理，半流，补液，抗炎，化痰等治疗，现切口敷料外观干燥， 胸腔闭式引流管和保留导尿管均通畅。,护理评估,术前评估:1.一般评估：病人无家族史、无其他恶性肿瘤、无过敏史、。营养尚可，无口腔粘膜破损。 2.症状体征评估：自诉无明显畏寒、发热，无明显咳嗽、气促及胸痛、呼吸困难，无咯血表现，无明显声音嘶哑、吞咽困难。3.心理评估:病人有焦虑悲观的心理，有巨大心理压力，对疾病的认知不够。4.辅助检查：CT提示；右下
3、肺团块状病变,护理评估,术后评估1.手术情况：手术顺利2.生命体征平稳3.伤口和管道：切口敷料干燥，引流管通畅。4.心理状况和认知程度 （1）无不良心理反应，自我感觉无不适 （2）掌握饮食调理，可以进一些半流质饮食：米汤 （3）能配合各种治疗护理，能够理解出院后的继续治疗。,护理诊断,疼痛：与疾病、手术创伤有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不易咳出有关有体液不足的危险： 与禁食、胃肠减压有关有引流效能降低可能：与引流管滑脱、扭曲、受压有关有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床及留置多根管道等有关焦虑: 与环境陌生及担心疾病预后有关舒适状态的改变：与管道牵制有关潜在并发症：出血、感染、胆瘘、胰瘘、
4、多器官功能障碍或衰竭,护理目标,病人保持呼吸通畅，血氧饱和度正常。病人学会有效咳嗽、拍背的方法，痰液能够咳出。病人维持最佳的营养状态：体重增加或下降很少，摄入最够的能量，皮肤弹性好。病人适应新环境，主诉焦虑感减轻或消失。患者了解疾病相关知识及治疗方案。在治疗期间，避免并发症的发生。,护理措施,术前护理术后护理,术前护理,1.心理护理：与患者沟通并讲解手术展开情况和效果，根据病人的情况，耐心疏导、关心病人、解除患者的思想顾虑。 2.营养支持：鼓励病人多进食一些高蛋白，高维生素，高热量的流质或半流质食物。3.保持口腔清洁:让病人早晚刷牙，减少口腔细菌感染。,术前护理,4.呼吸道准备：指导做有效咳嗽
5、和深呼吸练习每日两次，练习爬楼梯。5.皮肤准备：术晨予以备皮准备。6.胃肠道准备:12h禁食禁水。术晨置尿管。7.术前抽血交叉，做交叉配血。8.功能锻炼：床上练习大小便。,术后护理措施：一、疼痛,1.协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2.观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果3.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药4.安慰病人，了解引起不适的原因及不适的程度,二、清理呼吸道无效,1.遵医嘱予氧气吸入，保持呼吸道通畅。2.保持合适的温湿度，温度：18-22度，湿度：50-60%。3.教会病人有效咳嗽咳痰，并协助患者翻身、拍背，必要时吸痰。4.病情观察：观察咳嗽咳痰
6、的情况及痰液的性状、量。5.遵医嘱予止咳化痰药物，雾化吸入，加强用药后的观察。,三、有体液不足的危险,1.密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽3.静脉输液，以维持体液平衡（补充应引流量)4.根据医嘱及时按需补充血容量。,四、有引流效能降低可能,1.向病人及家属宣教术后放置导管的目的、作用、注意事项。2.妥善固定引流管，保持其有效的性能，保持通畅，防止翻身时滑脱，受压，扭曲。3.及时倾倒，观察并准确记录引流液的量、颜色及性状，如有异常，应立即上报。4.保持负压，避免引流液返流，引起感染。,五、有皮肤完整性受损的危险,1.向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施2.保持床单位清洁干
7、燥3.做好各引流管周围皮肤的护理,六、焦虑,1.多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导2.介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感3.帮助同病室患者之间建立良好的关系4.运用通俗易懂的语言向病人讲解有关疾病知识，手术治疗的必要性及我院的设备及技术力量。5.家属多关心病人，建立有效的支持系统,七、舒适状态的改变,1.提供适宜的环境2.做好切口及引流管的护理3.鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求,八、潜在并发症,1.加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质2.加强切口及各种引流管的护理3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值等4.按时换药，保持切口
8、敷料清洁干燥，发现敷料潮湿、渗液，上报医生予以更换。5.及时倾听患者主诉,护理评价,病人的焦虑缓解，睡眠尚可，能积极配合治疗护理。病人的营养状况是得到改善的。病人的水、电解质达到平衡，尿量正常，皮肤弹性正常。病人无并发症发生，若发生，能得到及时发现和处理。,健康宣教,1.指导患者注意口腔卫生。2.注意保暖，防止上呼吸道感染。3.忌生冷硬刺激性食物。4.加强营养，少量多餐。5.保证充分睡眠，劳逸结合6.加强观察、定期复查7.功能锻炼，练习腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张。练习吹气球，促进肺复张。,床边查看病人,互动,问题：1.肺癌的临床表现？2.胸腔闭式引流的拔管指征,肺癌的临床表现,一般表现1、咳嗽，多为刺激性咳嗽。2、痰中带血，多为血丝痰。3、胸闷胸痛，一般症状轻，定位模糊。当癌瘤侵及胸膜、胸壁时，疼痛加剧，定位较前明确、恒定。4、气促，癌瘤阻塞所致的肺炎、肺不张、恶性胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起。5、发热，阻塞性肺炎或癌性毒素所致。,胸腔闭式引流的拔管指征？,引流液50ml24h，脓液10ml 24h,胸片显示肺复张良好，予以拔管。,护士长做查房小结,
