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访问记录统计表（每个样本村、居委会填写一份，各调查户情况均应记录，最后由调查指导员核查验收）省（区、市）县（市或市区）乡镇（街道）村（居委会）住户户主本户访问访问I编号姓名人口次数结果I住户户主本户访问访问编号姓名人口次数结果123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960注：调查结果栏编码：1,完成调查2,部分完成3,拒绝回答*4,被调查人不再家5,其它本表应随同调查数据一同上交卫生部。调查员签名:调查指导员签名:
