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1、边缘户摸底排查表乡镇村户主姓名家庭人口A类B类被确定为边缘户的原因边缘户照片、资料是否存档齐全年人均纯收入低于4000元重病病人户疑似危房户独居老人户家中劳动力人数重病人口人数是否存档责任人（村支书签字）被确定为边缘户原因填写说明：一看家中是否住破房：指家中房屋破旧，家庭环境卫生极差的户。二看有无病人卧在床；指家庭有常年在床的重病病人。三看收入怎么样：指家庭人均纯收入低于4000元。四看子女赡养能力强不强；指独居老人户（包括无赡养人、赡养人无赡养能力、被赡养人不愿意与子女一起生活、赡养人不尽赡养义务等情况）A类和B类填写说明：A类主要指：1.收入方面。家庭条件较差，除耕地收入、政策保障金外，无
2、其他收入。2.医疗方面。医疗支出占家庭收入一半以上，且家庭环境差。3.住房方面。房屋破旧，且子女家庭条件低于所在村一般水平。4.赡养方面。无赡养人或赡养人没有赡养能力，但又不符合贫困户识别条件的。B类主要指：1.收入方面。家庭条件相对较好，有薄弱产业或不固定就业。2.医疗方面。支出较大，但家庭有固定产业或有稳定就业的，或者A类之外的。3.住房方面。房屋破旧，但子女居住条件较好，高于平均水平。4.赡养方面。赡养人不尽赠养义务，或者子女愿意赡养但老人不愿意同住的。填表人：乡镇（街道）党（工）委书记签字：乡镇（街道）村未脱贫人口情况统计表序号户主家庭成员（含户主）与户主的关系年龄性别健康状况劳动力情
3、况在校情况是否有子女赡养是否有就业意愿现在就业情况适合从事工作关联带动人（直系亲属等）备注123456填表说明：请从下列指标中选择对应的填入表格1 .健康状况：A.健康、B.肢体残疾（B1.轻度上（下）肢体残疾、B2中度上（下）肢体残疾、B3重度上（下）肢体残疾）、C.智隙（C1.轻度智障、C2中度智障、C3重度智障）、D盲人、E聋哑人、F慢性病、G大病（G1.尿毒症、G2癌症、G3白血病、G4肾病综合征、G5结核病、G6重度心脏病等）、H偏瘫（HI轻度偏瘫、H2中度偏瘫、H3重度偏瘫）、1其他疾病（具体描述）2 .劳动能力情况：A能干活、B能干轻活、C不能干活3 .在校情况：A在校生（A1.
4、学前教育、A2小学、A3初中、A4高中、A5中职中专、A6大专及以上）、B非在校生4 .适合工作：A保洁员等公益性岗位、B县内工厂务工、C服务业（C1.盲人按摩、C2看大门、C3洗车、C4电商、C5其他）、D外出务工、E不能工作、F其他入户走访普查表户主姓名：家庭人口：耕地：致贫原因：脱贫年度：劳动力：类别调查内容是否调查内容金额资料明白卡填写是否规范；是否完忏看境资悴一环和米房屋是否危房是否享受危房改造政策院落是否干净整洁屋内有无基本家具、电器二问政策健康扶贫是否参加合作医疗政府是否帮助购买合作医疗一年内家中是否有人住院：报销情况（总花费，自己支付多少）教育扶贫家中是否有学生补贴情况社会保障
5、家中是否有残疾人是否享受残疾人补贴家中是否有人吃低保几个人，标准啥样其它政策落实是否享受小麦保险是否发放是否享受临时救助是否发放是否享受耕地差补是否发放是否享受务工路费补助是否发放三算收入是否有产业扶持政策：是否有土地流转收益资金多少是否利用到户增收、产业奖补资金发展种植或者养殖收益资金多少是否有到户增收入股分红多少（以实际发放为准）是否享受光伏扶贫收益资金多少是否有加工、运输、第三产业等年内收入多少产业扶持措施共计多少项：一年来产业发展总收入：是否有就县外就业年总收入业扶持政策：县内就业年总收入公益性岗位年总收入巧媳妇工程扶贫车间年总收入乡镇创业园年总收入参与就业总人数：一年来就业类总收入：金融扶贫贷款是否进行了信用评定评定结果几级是否获得贷款（产业发展信用贷、普惠金融贷款、贷款捐赠）贷款额度四问满意度责任落实是否认识帮扶责任人、责任组长、工作队对他们的帮扶是否满意村干部作用发挥如何（好或不好）办事是否公道本户存在问题调查日期:调查人员签名:兰考县人民政府办公室2018年11月29日印发
