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1、郁病（广泛性焦虑障碍）中医诊疗方案-2019.09修订中医诊断：郁病（TCD编码：BNGllO）西医诊断：广泛性焦虑障碍（F41.100）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中医药学高级丛书中医内科学（王永炎主编，人民卫生出版社，第2版，2011年）O郁病是以性情抑郁，多愁善感，易怒欲哭，心疑恐惧及失眠，胸胁胀闷或痛,咽中如有异物梗塞等表现为特征的一类疾病。由于七情所伤,或素体虚弱致肝失疏泄,脾失运化，心失所养，五脏气机失和，渐致脏腑气血阴阳失调而形成的。2.西医诊断标准参照ICDT0精神与行为障碍分类世界卫生组织编，人民卫生出版社，1995年）广泛性焦虑隙碍的诊断。基本特征为泛化且持久
2、的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境。如同其他焦虑障碍，占优势的症状高度变异，但主诉常见：总感觉到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。病人常诉及自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头。这一隙碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。诊断要点：一次发作中，患者必须在至少数周（通常为6个月）内大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：（1）恐慌（为将来的不幸烦恼，感到“忐忑不安”，注意困难等）；（2）运动性紧张（坐卧不安、紧张性头痛、颤抖、无法放松）；（3）自主神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头
3、晕、口干等）。儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体主诉。出现短暂的（一次几天）其他症状，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑作为主要诊断，但患者不得完全符合抑郁障碍、恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍的标准。（二）证候诊断1.肝郁化火证：心烦易怒，失眠多梦，口苦咽干，脱腹不适，痞塞满闷，胸胁胀痛，咽中不适，如物梗阻，面红目赤，尿赤便秘。舌红，苔黄，脉弦数。2 .痰热扰心证：心烦易怒，紧张不安，痰多呕恶，少寐多梦，头晕头胀，口苦，便秘。舌红，苔黄腻，脉滑数。3 .心肾不交证：心烦失眠，心悸，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，梦遗，潮热盗汗。舌红少苔，脉细数。4 .心胆气虚证：善惊易恐，坐卧不安，失眠
4、多梦，易醒，胆怯心悸，气短，易自汗，倦怠乏力。舌淡或淡红，苔薄白，脉细。5 .心脾两虚证：善思多虑，心悸，胸闷，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，倦怠乏力，易自汗，纳谷不化，便滤。舌质淡，苔白，脉细。二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1 .肝气郁结证治法：疏肝解郁，理气畅中推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡IOg香附IOg枳壳IOg陈皮12g川耳Iog白芍30g甘草6g加减：暧气频作、腕闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、内金；腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓、乌药；兼有血瘀而见胸胁刺痛、舌质有瘀点瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花。
5、2 .肝郁化火证治法：疏肝解郁，泻火安神。推荐方药：丹桅逍遥散加减。丹皮12g、桅子15g、柴胡10g、当归15g、白芍20g、茯神30g、白术15g、香附12g、生麦芽30g、炒谷芽30g、枳壳12g、合欢皮30g、甘草6g加减：失眠多梦重者，加酸枣仁、远志、生龙骨、生牡蛎、磁石、琥珀粉等，心烦紧张明显者，加莲子心、钩藤，胸皖瘩闷明显者加厚朴、瓜萎，口苦口干明显者加玄参、麦冬。中成药：丹桅逍遥丸、疏肝解郁胶囊等。3 .痰热扰心证治法：清热化痰，和中安神。推荐方药：黄连温胆汤加减。黄连10g、陈皮15g、香附12g、清半夏12g、茯神30g、枳实15g、竹茹12g、白术15g、桅子15g、生龙
6、骨30g、生牡蛎30g、远志IOg天竺黄12g、甘草6g加减：情绪低落明显者加柴胡、薄荷，坐立不安者加莲子心、生麦芽，噩梦者加龙齿、琥珀，便秘者加大黄、厚朴。中成药：自制剂清心安神颗粒，或牛黄清心丸、朱砂安神丸等。4 .心肾不交证治法：滋阴降火，养心安神。推荐方药：黄连阿胶汤合百合地黄汤加减。黄连12g、阿胶Iog（炜化）、白芍30g、黄苓12g、百合20g、生地20g、麦冬15g生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）远志10g、酸枣仁30g、甘草6g加减：气短乏力者加太子参、黄黄，手足心热、盗汗者，加鳖甲、五味子，尿频遗尿者，加山茱萸、桑蝶峭、龟板，头晕眼花者加天麻、钩藤。中成药：乌灵胶
7、囊、知柏地黄丸、天王补心丹等。5 .心胆气虚证治法：益气镇惊，定志安神。推荐方药：安神定志汤加减。远志10g、石菖蒲15g、茯苓30g、龙齿30（先煎）党参30g、酸枣仁30g、五味子10g、炙甘草10g、港小麦30g、当归15g、白芍20g、大枣10g。加减：心，慌气短者，加黄黄、柏子仁，失眠重者加生龙骨、生牡蛎，心烦者，加莲子心、桅子，纳呆者，加焦三仙、厚朴。中成药：安神定志丸等。6 .心脾两虚证治法：补益气血，养心安神。推荐方药：归脾汤加减。党参30g、白术15g、黄芭30g、茯神30g、当归15g、酸枣仁30g、龙眼肉12g、木香9g、炙甘草10g、远志10g、白芍20g、熟地20g。
8、加减：心慌者，加柏子仁、五味子，失眠重者加生龙骨、生牡蛎，心烦者，加莲子心、桅子，纳呆者，加焦三仙、厚朴。中成药：自制剂养心安神颗粒，或柏子养心丸、人参归脾丸等。（二）针灸治疗1.体针主穴：百会、四神聪、神门、内关等。随症配穴：肝郁化火证：印堂、太冲、行间、风池、期门。痰热扰心证：印堂、列缺、天突、丰隆、合谷、足三里。心肾不交证：心俞、肾俞、照海、神庭、本神、三阴交、太溪。心胆气虚证：心俞、胆俞、气海、神庭、本神、三阴交。心脾两虚证：脾俞、胃俞、足三里、心俞、三阴交。治疗原则：根据证候进行选择，选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗，每次留针20-30分钟，10次为1个疗程。2 .放血疗法取耳
9、尖穴，用75%乙醇消毒耳廓后用三棱针在耳尖穴位处点刺放血，每周23次，此法多用于辨证属实证患者。3 .艾灸选取关元、气海、足三里、命门、膻中、中脱、神阙等穴位，用艾条点燃靠近穴位，以温热为度，也可根据具体证候病情选择回旋灸、雀啄灸、温和灸等不同灸法，每次灸15-20分钟。此法多适用于辨证属虚证患者。4 .耳针根据患者具体病情，选取心、肝、脾、肾、肾上腺、内分泌、交感、神门等穴。治疗前先用耳穴探测棒在耳穴上寻找阳性点，用75%乙醇消毒耳廓后，将王不留行籽的胶布固压于耳穴，给予施力加压，使患者有酸麻胀痛或发热感，并嘱患者定时按压,每口23次，一次35分钟。5 .电针百会与印堂，神庭与四神聪组成两组
10、处方，交替使用。在针刺的穴位上接电针治疗仪，输出波型为连续波，80-100次/分，每次通电2030分钟，强度和时间以患者能耐受为宜。6 .穴位注射可选用丹参注射液、维生素B12等注射内关、足三里、三阴交等穴位，辨证取穴，患者取正坐位，每次取24穴，皮肤常规消毒，取5ml注射器抽取注射液2ml左右，在穴位上斜刺约1015mm,缓慢提插至有针感，抽吸针筒无回血后,注入药液12ml。()特色疗法1 .中药穴位贴敷用酸枣仁、琥珀等。共研为细末。夜晚睡前，用温开水调敷双侧神门、神阙、安眠、三阴交、涌泉等，每次选择双侧24个穴位，留置48小时后揭下。2 .中药足浴实证方：夏枯草、桅子、磁石、代赭石水煎泡足
11、，具有清热安神的功效。虚证方：附子、丹参、吴茱萸、鸡血藤水煎泡足，具有温阳安神的功效。操作方法：加水煎煮，滤除中药渣，待温度适中，将双足浸泡药液中2030分钟，每日或隔日1次，视患者耐受程度决定。3 .拔罐自项至腰部足太阳经背部侧线，用火罐自上而下走罐及闪耀，以背部潮红为度，最后在足太阳经背部侧线留罐1015分钟，每2日一次。适用于偏实证患者。如患者皮肤过于敏感不能耐受，为预防皮损及感染，可多日一次，视情况决定。4 .按摩推拿疗法依据辨证论治原则，根据患者的症状及耐受程度，可选择不同的推拿手法及穴位按摩方法，以头部按摩法为主，但皆以达到使患者情绪放松、稳定，减轻或消除心理上对疾病的不良反应为目
12、的。头部按摩法：操作时，让病人仰卧，先用一指禅推法或揉法，从印堂开始上至神庭,往返56次,再由印堂沿两侧眉弓至太阳往返56次,然后用一指禅推法沿眼眶周围治疗，往返34次，再由印堂向下至鼻两侧经迎香沿颔骨再至双耳前往返34次。以印堂、神庭、睛明、攒竹、太阳为重点。嘱患者闭目，用双手拇指轻轻拂抹双眼睑数次，在头顶部用五指拿法。5 .中医五行音乐疗法根据中医五行学说，五行中的木、火、土、金、水对应五音是角、徵、宫、商、羽；对应五脏是肝、心、脾、肺、肾。中医根据五音之特点，对于五志过极所致的脏腑诸证，有“顺其脏腑施乐法”。角音属木，入肝，具有柔和，舒畅的特点，其代表音乐有蓝色多瑙河等。徵音属火，入心，
13、其性火热，激烈，具有兴奋、活泼、欢乐等特点,如春节序曲、喜洋洋等。宫音属土，入脾，具有敦厚、沉静特点，如春江花月夜等。商音属金，入肺，具有高亢、优美、悲切等特点，如苏武牧羊等。羽音属水，入肾，其性如流水，具有奔放、哀怨等特点，如汉宫秋月、二泉映月等。不同的人对同一音、同一曲调，在一定程度上会有不同感受，故治疗方法需因人而异。从中医学角度看，五行音乐，是借助中医养生理论，帮助人体达到“阴平阳秘，精神乃治”的平衡状态，该方法可作为此前多种治疗方法的辅助方法进行。听音乐的时间不宜太长，一般在3060分钟以内，音量不宜过大，应在4570分贝左右，每日1次。可选择睡前聆听，辅助改善睡眠质量，提高疗效。（
14、四）心理疗法广泛性焦虑障碍心理治疗的方法有多种，主要包括支持性心理治疗、认知行为治疗、行为治疗、精神动力学心理治疗治疗、中医心理治疗等。1 .支持性心理治疗支持性心理治疗，也称一般性心理治疗，是所有特殊心理治疗理论和方法的基础。支持性心理治疗主要集中在对患者进行劝解、疏导、安慰、解释、鼓励、保证和具体的行为指导上，不会深入了解、分析患者的内在动机、潜意识、过去的经历等隐私,不会弓I起患者的防御或反感。2 .认知行为治疗认知疗法中指出认知过程是情绪与行为的决定因素，强调情绪和行为的产生依赖于个体对环境情况的评价，而这种评价又直接来源于个体的认知观念。认知疗法就是通过改变人的认知过程、改变人的观念
15、来纠正患者的不良情绪和不良行为。治疗时，着眼于患者的错误认知，而不仅仅针对其异常的情绪和行为。教导患者用正面的想法取代引起焦虑的想法。主要包括认知改造、暴露疗法。(1)认知改造就是指出病人对身体症状及焦虑、恐惧情绪之间关系的错误诠释,以一定的行为实验的结果，使病人领悟问题的实质，从而改变认知，打破恶性循环，建立良性循环。(2)暴露疗法有“内感”暴露疗法即通过想象，充分表现自己的焦虑、恐惧情绪；“处境”暴露疗法即真实的面对所恐惧的人或物，进行“情感加工”，通过暴露,让病人领悟到实际的情况与他们的错误认识相反。3 .精神动力学心理治疗目前推荐用于治疗广泛性焦虑障碍的精神动力学心理治疗主要是短疗程法
16、。这类疗法的共同特点就是疗程短,一般每周1次,共10-20次,少数患者可达40次,在治疗结束前一般安排23个月的随访，期间逐步拉长会谈见面的间歇期，治疗师的主要任务是通过专业化的技术帮助患者认识其广泛性焦虑障碍的潜意识内容，从而使患者能够自我控制感情症状和异常行为，同时能更好地处理一些应激性境遇。4 .中医心理治疗：可以选择中医系统心理疗法，低阻抗意念导入法等。（五）其他疗法根据病情可选择生物反馈治疗仪、脑波治疗仪、经颅磁刺激生理治疗仪等治疗仪器进行治疗，也可根据实际条件，选择香疗、水疗等方法。（六）健康指导1.生活起居：对于存在广泛性焦虑障碍患者的家庭，家属应将其安置在安静舒适的房间，避免干
17、扰。周围的设施要简单安全，最好能有专人看护，密切观察躯体情况的变化，必要时需记录，与医生沟通。积极鼓励患者进行体育运动，培养兴趣爱好，可练习传统的气功导引等，如太极拳、太极剑、八段锦等等，以达到调息健身，静心宁神的目的。2 .饮食调护：避免油炸食物、垃圾食物、高糖、膨化食品、辣椒、碳酸饮料如可乐等易刺激身体的食品。饮食清淡、需选择以富含维生素B族、维生素C、叶酸的蔬菜水果为主，避免油腻食物。对于躯体症状明显的患者，需以易消化的食物为主，加强营养，保护肠胃功能。3 .情志调摄：家属需要理解患者的行为是一系列的疾病症状，并给予患者安慰与支持，多加交流，放松患者情绪。与患者建立良好的医患关系，了解患
18、者的心理问题及相关原因，通过解释和提问的方式，也使患者了解有关的认知理论，如焦虑的性质的实质，躯体症状的发生发展原因，使患者明白心理治疗的机理，增加患者治愈的希望和信心。并做好郁病的二级预防，在规范进行药物治疗同时，做好自我心理的放松，调整自己的生活方式、生活态度及对生活的期望值，缓解及减少外界刺激因素的干扰。三、疗效评价（一）评价标准1 .量表评价标准采用汉密尔顿焦虑量表（HM,14项）临床缓解：焦虑情绪及伴随躯体症状消失，治疗后量表得分7分。显效：焦虑情绪或伴随躯体症状明显减轻，减分率250%,75%0好转：焦虑情绪或伴随躯体症状有所减轻，减分率225%,50%o无效：焦虑情绪或伴随躯体症状无明显变化，甚至加重，减分率25%。2 .单症状评价标准临床缓解：治疗前患有的症状消失，减分率275%。显效：治疗前患有的症状明显改善，减分率250%,75%0好转：治疗前患有的症状有所改善，减分率225%,50%o无效：治疗前患有的症状无明显改善，甚至加重，减分率j10眼质量满意M夜不眠隔日精神充沛一
