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1、肺 脓 肿,南京军区福州总医院呼吸内科,1,概述：,是由于多种病原菌引起的肺部化脓感染。男多于女。临床特征：高热、咳嗽、大量脓痰。X线显示肺实质圆形空腔伴含气液平面。,2,急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、上呼吸道的常存细菌相一致，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。 近十多年来，由于厌氧菌培养技术的进步，急性吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染达8594。有报导纯属厌氧菌感染的肺脓肿占58；需氧与厌氧菌混合感染占42。 较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌，产黑色素杆 菌、口腔炎杆菌和韦荣球菌等； 常见的需氧和兼性厌氧菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变
2、形杆菌等。,病 因 和 发 病 机 制：,3,表1肺脓肿病原学,4,类型：,一、吸入性肺脓肿: 正常情况下，呼吸道有灵敏的咳嗽反射，可以防止误吸。 二、继发性肺脓肿 三、血源性肺脓肿,5,一、吸入性肺脓肿,麻醉意识障碍 醉酒 药物过量全身免疫与气道 脑血管意外防御清除功能下降受寒 吸入极度疲劳 病原菌鼻窦炎脓性分泌物增多牙槽脓肿 肺脓肿,6,特征：多单发，多发生于右肺。仰卧位时：好发于上叶后段或下叶背段；坐位时：好发于下叶后基底段；右侧位时：好发于右上叶前段或后段形成的腋亚段。,7,二、继发性肺脓肿,细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞肺部邻近器官化脓性病变:膈下脓肿、肾
3、周围脓肿、 继发性肺脓肿脊柱脓肿、食管穿孔至肺阿米巴肝脓肿(右肝顶部 ),8,三、血源性肺脓肿,皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎 败血症 两肺外周部多发性脓肿 静脉吸毒,致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。,9,病 理,感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿； 继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔；空洞壁表面常见残留坏死组织。 镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞的浸润，伴不等量的大单核细胞，有向周围扩展的倾向。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连；如张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。 急性肺脓肿经积极抗生素的治疗，若气道
4、通畅，则脓液经气道排出，而脓腔逐渐消失。,10,临床上对36月或更久不能愈合的脓肿称之为慢性肺脓肿。慢性肺脓肿是由于急性期治疗不彻底，或支气管引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁纤维母细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚。在肺脓肿形成过程中，坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤部分可形成血管瘤，此为反复中，大量咳血的病理基础。腔壁表面肉芽组织血管较丰富，亦可引起咳脓血痰或小量咯血。肺脓肿的上述病理改变可累及周围细支气管，致其变形或扩张。,11,临床表现：,（一）症状 1多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、劳累、受凉等病史； 2畏寒、高热、咳嗽、粘液痰或粘液脓性痰，胸痛、气促；10-14天后
5、咳出大量脓臭痰及坏死物，每日可达300500ml。臭痰多系厌氧菌感染所致 ； 咯血； 3全身毒性症状：精神不振、全身乏力、食欲减退等；4、一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。,12,慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血，可有贫血、消瘦等表现。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。 血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。,13,（二）体征：部体征与肺脓肿的大小、部位有关。 病变较小或位于肺脏深部，多无异常体征； 病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，因气道不
6、畅使呼吸音减低，有时可闻及湿啰音； 并发胸膜炎时，可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。 慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。 血源性肺脓肿体征大多阴性。,14,实验室检查：,一、血常规： 急性：WBC2030109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。慢性：白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。,15,二、痰和血的病原体检查：典型的痰呈脓性、黄绿色，可夹血，留置分层(上层为泡沫、中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质)。痰液涂片革兰染色检查、痰液培养、包括厌氧菌培养和细菌药敏试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。,16,环甲膜穿刺以细
7、导管在较深入吸取痰液，可减少口腔杂菌污染的机会。采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养，则能明确其致病菌。痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。,17,三、X线检查：吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，典型的X征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，与细菌性肺炎相似。,18,肺脓肿形成后，若脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后，脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。,19,慢性肺脓肿
8、脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影；伴发气胸可见液平面。侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小。,20,CT则能更准确定位及发现体积较小的脓肿，有助于作体位引流和外科手术治疗。,21,血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或二侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓肿和液平。炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维或小气囊后遗阴影。,22,四、纤维支气管镜检查有助于明确病因、病原学诊断以及治疗。如见异物，应取出异物以利气道引流通畅；疑为肿瘤阻塞，则可作病理活检诊断；经纤支镜导管尽量接近脓腔，可加强脓
9、液吸引和病变部位注入抗生素，以缩短病程。,23,24,诊断,25,对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，作出急性肺脓肿的认断并不困难。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶或及毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性小脓肿，可认断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养以及药物敏感试验，对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。,26,鉴别诊断,27,（一）细菌性肺炎,早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现很相似。常见的肺炎球菌多伴有口唇疱疹、
10、铁锈痰、X线胸片示肺叶或段性实变，或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空腔形成。当应用抗生素治疗高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。,28,（二）空洞型肺结核继发感染,1、空洞型肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咯血。2、X线胸片显示空洞壁厚，一般无液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其它部位的结核播散灶。3、当合并化脓性肺部感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰。由于化脓性细菌大量繁殖痰中难以找到结核菌，此时要细心询问病史。4、如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗控制急性感染后，胸片
11、可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核可阳转。,29,（三）支气管肺癌,支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染1、1、特点：形成肺脓肿的病程相对较长，呈逐渐阻塞过程；毒性症状多不明显；脓痰量亦较少；阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素不易控制炎症和发热。2、40岁以上出现肺局部反复感染、且抗生素疗效差的患者，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎可能，应常规作纤支镜检查，以明确认断。3、支气管鳞癌病变可发生坏死液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状。 X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可能有肿大。 经纤支镜肺组织活检，或痰
12、液中找到癌细胞，肺癌的诊断得以确立。,30,31,（四）肺囊肿继发感染,肺囊肿继发感染时，其周围肺组织有炎症侵润，囊肿内可见液平。特点：炎症反应相对轻，囊壁较薄，无明显中毒症状和咳较多脓痰。当感染控制，炎症吸收，应呈现光洁的囊肿壁。如有以往的X线作对照，诊断更容易。,32,治 疗,急性肺脓肿的治疗原则抗菌和脓液引流,33,急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素敏感，肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉和甲硝唑敏感。青霉素可根据病情，一般120万-240万U/d，病情严重者可用1000万U/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗310天内
13、降至正常，然后改为肌注。 如青霉素疗效不佳，改用林可霉素1.83.0g/d静脉滴注，或克林霉素0.61.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉注射。,34,抗生素如有效，宜持续812周，直至X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。 当疗效不佳时，要注意根据细菌培养的药物敏感试验结果选用抗菌药物。 如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0.5g静滴，一日 34次； 如为阿米巴原虫，则加强甲硝唑的用药，11.5g/d，分23 次静滴； 若为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，必要时联用氨基糖苷类抗生素。,35,脓液引流是提高疗效的措施，身体状况力好者可采取
14、体位引流排痰，使脓肿处于最高位置，每日23次，每次1015分钟； 痰粘稠不易咯出者可用祛痰药或雾化吸入（生理盐水，或0.025%异丙托溴铵2ml稀释至5ml）以利痰液引流。 经纤支镜冲洗及吸引也是改善引流有效方法。,36,手术治疗,手术适应症： 肺脓肿病程超过3个月，内科治疗不能减少脓腔，并有反复感染、大咯血经内科治疗无效；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者。,37,七、预防,要重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶，如齲齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦、牙槽溢脓等。口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁，术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物，鼓励患者咳嗽，及时吸出呼吸道异物，保持呼吸道引流通畅。 昏迷患者更要注意口腔清洁，合并肺部感染应及时使用抗生素治疗。,38,复习题,1、根据感染途径，肺脓肿可分为哪几类？2、急性肺脓肿的临床表现有哪些？3、急性肺脓肿的治疗原则是什么？,39,40,
