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1、肺结核的诊治,此PPT下载后可自行编辑修改,医之为道大矣，医之为任重矣。,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,学习目标,一、掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫力的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗结核药物的正确使用，大咯血的处理二、熟悉肺结核X线特点并与病理变化的关系，痰结核菌的检查方法，结核病控制策略与措施，结核菌素试验，卡介苗接种,概 述,结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各脏器均可受累，以肺结核最常见全球疫情感染人数：十七亿人受感染患病人数：2000万死亡人数：300万/年新发病人：800万我国疫情患病人数：约600万菌阳患病人数：约180万,【病因及发病机理】
2、,一、结核菌1882年Koch发现属分枝杆菌，生长慢、染色具有抗酸性。结核菌分四型：人型、牛型、鸟型及鼠型。前两型为人结核的主要病原菌。(标准菌株H37Rv),二、感 染 途 径,结核菌传播的主要途径,三、人体的反应性,1. 免 疫 力 自然免疫：非特异性 获得免疫： 接种卡介苗、结核菌感染后特异性的，结核免疫属细胞免疫,2. 变态反应(过敏反应),感染结核菌后4-8周，机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。结素试验阳性。未种卡介苗或未感染者，结素试验阴性具有变态反应者，再遇结核菌，致敏T细胞淋巴细胞释放各种因子，病灶出现炎症，坏死等全身症状(常见I型),3. 变态反应与免疫反应的关系,4.
3、变态反应对免疫有有利和不利面,有利面：对结核菌产生特异免疫力不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞) 综上述：入侵结核菌数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结菌的发生、发展与转归,【病理】,一、基本病理改变渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节以变质为主：组织呈干酷样坏死 上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主,二、结核变转归,三、结核病灶播散,综上所述：肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映，当人体抵抗力强，合理治疗，病变愈合，反之则恶化,【临床表现】,肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现(不典型表现)
4、一、症状全身表现：乏力、潮热、盗汗、胃钠差、发热、月经不调呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困难,二、体征,病变小，或位于肺深部可无异常体征病变范围大可有：患侧呼吸动度低，叩浊、呼吸音，管样呼吸音、罗音、广泛纤维化，可见胸廓塌陷，及脏器移位,【实验室检查】,一、病菌检查确诊肺结核的主要依据；抗结核治疗的主要指标痰涂片(集或厚涂片)痰培养儿童胃液检查二、X线检查透视、断展、CT 该项检查是早期发现肺结核的重要手段，同时对治疗及其预后判断也有帮助,涂片查抗酸杆菌,各型X线特点,I 型原发综合征；多见儿童部位：上叶下部、下叶上部、肺门LN肿大转归：吸收、钙化；干酪肺炎、血播II 型血行播散型肺结核来
5、源：原发(儿)；继发(成人)特点：急性期双肺弥漫结节影呈三均匀(结节大小、密度、分布)亚急性特点：上中为主，结节大小不等、融合密度不均,型浸润型肺结核：继发性肺结核(内源)上中为主(中叶尖后段、下叶背段)。病变不对称，密度不均匀IV型慢性纤维空洞型肺结核胸廓塌陷，气管偏移，肺膈肌上移，纵膈移位等V 型结核性胸膜炎肋隔角消失,可见弧形液面，纵膈移位,三、结核菌素试验,结核培养液中提取结核蛋白1:2000(5u0.05)OT试验(+)表示结核菌感染结素纯化蛋白PPD+或+示活动性肺结核该项检查对婴幼儿结核诊断有意义,结核菌素实验,结核菌素试验阴性见于,结核感染早期4-8W严重结核患者及危重病者使用
6、各种免疫抑制剂者淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)AIDS营养不良及老年患者,四、其 它 检 查,酶联免疫吸附试验(ELISA)测1gG抗PPD抗体聚合酶链反应(Polymerasechain Reaction PCR)扩增DNA。PCR技术快速、高敏感、高特异、操作方便，特别适于难以培养和生长缓慢的病员微生物的诊断血象：大多数正常。II型肺结核可出现Hb、WBC、P值的减少血沉SR纤 支 镜、经 皮 肺 穿,【诊断与鉴别诊断】,诊 断重要依据：痰菌检查次要依据：X-Ray 综合指标诊断程序包括：类型、病变部位(空洞)、痰菌及活动与转归,二、鉴 别 诊 断,肺炎支气管扩张症肺脓肿肺癌血行播散型
7、肺结核与肺泡癌、矽肺及发热 性疾病如败血症、伤寒等鉴别,【并发症】,IV型肺结核可并发肺气肿，自发性气胸、肺心病，肺不张V型结核可并发结核性脓胸，继发性支扩,【治 疗】,一、抗结核治疗1. 目的 消灭传染源，治愈病变，防止复发2. 原则：早期、联合、适量、规律、全程早期更好发挥药物杀菌、抑菌作用，利于病灶吸收联合防止或减少耐药菌产生，药物协同作用适量发挥最大动力，产生最小副作用规律治疗成功关键全程减少复发 坚持上述治疗：痰菌阴转率可达95%以上，5年内复发率2%,3.治疗对象菌阳或获病理证据的必治X线示活动病灶4.化疗方法 两阶段疗法强化阶段：12月，每日用药。巩固阶段：续至全程，每日或间隙用
8、药,标准疗法11.5(过去) 间隙疗法强化阶段：13月，每日用药巩固阶段：续至全程，间隙给药13次/周，剂量加大优点：疗效一样好，减少了人力、物力、财力、但必面全监下短程疗法69月优点同上，但强化阶段有两种以上杀菌药,5. 化疗方案选择全国结核病化疗方案,初治菌阳者2S(E)RZH/4HR2S(E)HRZ/4H2R22HSP(E)/10HE(P)初治菌阴者2HRSZ/2H2R22HRZ/2HR1SH/11HP(E),复治者全程治疗，痰菌 (+)，延长2月2S(E)HRZ/4H42SHRZE/6HRE慢性排菌者：根据疾病培养药效选药原则选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。INH初、复治
9、均选,5. 化疗方案选择全国结核病化疗方案,二、对 症 治 疗,(一)一般处理止痰祛痰、抗炎、抽胸水(明确性质、减压)(二)咯血处理 绝对休息、适当镇静、止血等,(二)咯 血 处 理,垂体后叶素：缩肺小动脉，促血小板凝集，血栓止血510u+GS20ml静推510u+GS500ml静滴Bp，孕妇、冠心病禁用摧产素：用法同上产止血：1u静滴，肌注，12次/日安络血：10mg Tid或10mg m q812h云南白药：0.5 tid,(三) 大咯血并发症处理,1. 失血性休克：补充血容量、输血2. 窒息抢救：畅通呼吸道(休位引流，导管吸出，必要时气管切开),三、手术治疗,1. 萎疗人工气胸、气腹、目
10、前很少用2. 肺叶切除 适应症(1)病变局限一侧(空洞、结球、反复大咯血、经内科治疗无效者)(2)活动性肺结核伴支气管胸膜瘘 禁忌症 (1)支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围内(2)对侧肺内病变不稳定(3)全身情况差，或重要脏器功能不全,【预 防】,一、防痨措施(一) 防治系统：建立、健全各级防痨机构、流调、规化、及卫生宣传(二) 早期发现：X-Ray胸片、症状、痰菌(三)登记管理：掌握疫情、管理、随访、观察、监督化疗(四) 彻底治疗,二、卡介苗预防产生获得性免疫力,卡介苗无毒牛型结核菌苗对象新生儿、青少年、OT(-)方法液体菌苗0.1cc左上臂三角肌外缘 下端皮内注射或划痕(#)局部红、肿、溃愈,三、化学预防 儿童：有结核接触史且OT（+） INH ?mg/kg 1年预防,感谢观看,
