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1、,1509,女,41岁,0357212,入院后第7天,2型糖尿病,肾上腺皮质功能减退症,董忠华,病史汇报,入院时间：2015年9月7日 星期一 9：30主诉：- 患者近2周患者无明显诱因出现乏力、恶心、呕吐，呕吐物常为清水样液体，每日34次，稍有头晕，无腹痛、腹胀，无胸闷、心慌、心悸，无明显尿频、尿急、尿痛，遂至我院就诊，查空腹血糖7.9mmol/L,ACTH4.437pg/ml（降低），皮质醇（上午）1.582ug/ml（降低），醛固酮176.585pg/ml，甲状腺激素、电解质、血管紧张素II未见明显异常，现为进一步诊治与1597 9：30收住入院。,体温：36.3 脉搏：84次/min
2、呼吸：19次/min 血压：130/80mmHg,一般体格检查,专科检查,身高：160cm； 体重：56kg； 腰围：97cm； 臀围：90cm； 体重指数：21.875 足背动脉波动：良好 下肢针刺感觉：对称。 面容：满月脸皮肤粘膜：色泽：全身皮肤菲薄，双侧面颊及大腿可见紫纹。弹性：减退,病史采集,患者神志清,胃纳差，精神可，夜眠欠佳，大小便基本正常，近1月体重下降4kg。测体温：36.3，脉搏：84次/分, 呼吸19次/分,血压:130/80mmHg,治疗以调控血糖，血压，活血化瘀，护胃，抗感染，补充糖皮质激素，营养神经为主,基础情况,治疗,健康宣教,1、饮食指导：进食高碳水化合物、高蛋白
3、、高钠饮食，病情许可下多饮水，避免食含钾高的食物，观察病情变化，记录出入量。2、休息与运动：充分休息，避免单独下床，指导病人改变体位时动作要慢。3、预防感染：避免感染、过度劳累、创伤等诱因，当出现恶心、呕吐、腹泻、大量出汗时及时处理。监测病情变化，注意意识、生命体征变化。4、用药指导：讲解相关疾病相关知识，正确服药，强调定时定量，告知不良反应，切勿自行增减、停用药物。定期门诊复查各项指标。5、自我病情监测与随访的指导：定期门诊随访，注意定期检查相关化验项目，以便了解病情变化。,5,现存的护理问题,（1）体温过高与使用糖皮质激素导致容易感染有关。（2）营养失调 低于机体需要量，与患者胃纳差，进食
4、减少有关（3）自我形象紊乱与使用糖皮质激素形象满月脸，水牛背有关（4）焦虑 与疾病预后差有关（5）知识缺乏缺乏疾病相关知识,潜在的护理问题（1）有受伤的危险。（2）有皮肤受损的危险。,体温过高的护理,每日监测患者生命体征，出现发热情况，及时通知医生，并予以处理。嘱患者多饮水，补充体液的流失。观察患者体温，血压，神志的变化，警惕肾上腺皮质功能危象的发生。,7,营养失调的护理,向病人说明饮食的重要性,向病人说明饮食的重要性，督促病人及家属严格执行并长期坚持饮食计划。低盐低脂糖尿病饮食，低盐饮食：低盐每日2g，每日钠摄食1500mg，低脂饮食：脂肪40g,每日烹调20g。避免油炸食品，饮食要清淡。,
5、7,营养失调的护理,向病人说明饮食的重要性,向病人说明饮食的重要性，督促病人及家属严格执行并长期坚持饮食计划。低盐低脂糖尿病饮食，低盐饮食：低盐每日2g，每日钠摄食1500mg，低脂饮食：脂肪40g,每日烹调20g。避免油炸食品，饮食要清淡。,7,知识缺乏,详细介绍发病原因,介绍肾上腺皮质减退症的临床表现，告知病人皮肤的保护方法和饮食的选择，使病人学会自我护理，指导病人坚持长期服药，按时按量服用，不可随意减量和停药，定期门诊随访治疗及预防,消除思想顾虑,尤其树立自信心,鼓励患者保持良好的精神状态, 积极配合治疗。,8,自我形象紊乱,对患者讲解形象变化的原因，正确认识疾病所引起的身体变化，使患者
6、能够接受自己形象上的改变。,8,焦虑的护理,做好心理护理，给予体贴关怀，同情安慰鼓励并讲解疾病相关知识，使其树立信心，配合治疗护理。,出院指导,保持情绪乐观、稳定，保证充足的休息及睡眠；补充营养，注意保暖，预防感冒；注意个人卫生，禁止性生活；定期B超复查，了解胎儿发育情况及卵巢大小变化；遵医嘱继续应用保胎药物，妊娠3月去产前门诊建围产期卡，如有不适，及时与专科医生联系，以免延误治疗。,温馨提示,肾上腺解剖,概 述,下丘脑垂体肾上腺轴,概 述,急性肾上腺皮质功能减退症 又称肾上腺危象 慢性肾上腺皮质功能减退症,按起病快慢分类,分类,按病变部位分类,分类,原发性：肾上腺疾病所致 Addison病
7、继发性：下丘脑分泌CRH不足 或腺垂体分泌ACTH不足,慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction）分为原发性与继发性两类，原发性者分为Addison病，因多种原因导致双侧肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性者指下丘脑垂体病变引起促肾上腺皮质激素不足所致。,定义,肾上腺结核 既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺为干酪样坏死病变。肾上腺钙化常见 肾上腺真菌感染 与结核相似。也见于艾滋病后期 巨细胞病毒感染 艾滋病后期。AIDS已成为一常见原因 5%病人常有机会性感染,病因与发病机理,皮肤粘膜色素沉着 部位：全身色素加深，以下
8、部位尤为明显 暴露部位 摩擦部位 粘膜 疤痕颜色：棕褐色,慢性肾上腺皮质减退症,临床表现,Addison病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比,色 素 沉 着,临床表现,与正常人对比,色 素 沉 着,临床表现,患者的肤色比较苍白。其他垂体前叶功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表现表现为怕冷、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少、性欲下降、阳痿；在青少年患者常表现生长延缓和青春期延迟下丘脑或垂体占位可有头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷。,继发性肾上腺皮质减退症,临床表现,患者的肤色比较苍白。其他垂体前叶功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表现表现为怕冷、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少、性欲下降、阳痿；在青少年
9、患者常表现生长延缓和青春期延迟下丘脑或垂体占位可有头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷。,继发性肾上腺皮质减退症,临床表现,原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时病情危重：大多患者有发热，有的体温可达40以上，很可能有感染，而肾上腺危象本身也可发热；有严重低血压，甚至低血容量性休克，伴有心动过速，四肢厥冷、发绀和虚脱；患者极度虚弱无力，萎靡淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥甚至昏迷；消化道症状常常比较突出，表现为恶心呕吐和腹痛腹泻，腹痛常伴有深压痛和反跳痛而被误诊为急腹症，但常常缺乏特异性定位体征，肾上腺出血患者还可有腹胁肋部和胸背部疼痛，血红蛋白的快速下降。,继发性肾上腺皮质减退症,临床表现,
10、原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时病情危重：大多患者有发热，有的体温可达40以上，很可能有感染，而肾上腺危象本身也可发热；有严重低血压，甚至低血容量性休克，伴有心动过速，四肢厥冷、发绀和虚脱；患者极度虚弱无力，萎靡淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥甚至昏迷；消化道症状常常比较突出，表现为恶心呕吐和腹痛腹泻，腹痛常伴有深压痛和反跳痛而被误诊为急腹症，但常常缺乏特异性定位体征，肾上腺出血患者还可有腹胁肋部和胸背部疼痛，血红蛋白的快速下降。,继发性肾上腺皮质减退症,临床表现,血生化：低血钠、高血钾，脱水明显时 有氮质血症、空腹低血糖血常规：正细胞正色素性贫血影像学检查： 胸部X片 心脏缩小，垂位心 肾上腺X片、CT 结核者增大、钙化 自身免疫性 缩小,辅助检查,实验室检查,激素检查 血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS) ACTH兴奋实验：肾上腺皮质储备功能 低下 方法：每日静滴 ACTH 25g，共3日 观察尿17-OHCS 或皮质醇变化 结果判断：每日较对照递增12倍 血浆ACTH测定：,辅助检查,实验室检查,对肾上腺皮质功能减退症的治疗包括肾上腺危象时的紧急治疗和平时的激素替代治疗，以及病因治疗。,继发性肾上腺皮质减退症,治疗原则,
