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1、踝三针治疗腰椎间盘突出症根性痛技术,腰腿痛解剖生理 病理,疼痛性质：局部疼痛、牵涉痛或感应痛、放射痛,西医治疗腰椎间盘突出症现状,病因及病理椎间盘的退行性变、外伤、遗传、妊娠等，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。髓核多从一侧(少数两侧) 突入椎管，压迫神经根；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。,腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。,临床表现及诊断腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。坐骨神经痛:放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便
2、等，都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧，休息后减轻。体位:多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢。马尾神经受压时表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大小便障碍。,脊柱侧弯畸形,侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系。,左:髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右:髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧,脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈受限明显。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。腰部压痛伴放射痛患侧棘突间、棘突旁有局限的压痛点，并
3、向下肢放射，对诊断有意义。直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧直腿抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。,神经系统检查腰3-4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背内侧感觉减退，第1趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。,影像检查拍片常有脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征
4、象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。 诊断:腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。,治疗非手术治疗卧硬板床3周，3个月不弯腰持重。骨盆水平牵引:7-10kg，2周。硬膜外注射醋酸泼尼松1.75ml，加2%利多卡因4ml。理疗、推拿、按摩。,手术治疗适应证为:非手术治疗无效或复发。椎间
5、盘巨大或骨化。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。术前准备:X线定位供术中参考。局麻下进行。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘。手术作椎间盘髓核摘除术外。术后3天下地活动，功能恢复较快，23月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。,中医药技术治疗疼痛的现状,传统的中医药疗法在国内外运用情况,系统化的治疗体系是椎间盘突出专科建设重要内容,是椎间盘突出病理生理特点的要求是手术和介入治疗方案的重要补充是患者最易接受最初路径是提高疗效、提高病人满意度的重要手段多学科参与-因椎间盘突出涉及内科、骨科、针灸推拿、理疗、介入科系统规范的治
6、疗方案是临床疗效的保障是提高经济效益有效方法,多系统的退行性改变是椎间盘突出系列保守治疗的病理基础,椎间盘退变病理表现,椎间盘突出退变的分子生物学结果,退行性影像学改变,椎间盘突出与根性痛机制,致痛机制-疼痛,1979年国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇，无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受。,椎间盘突出根性痛的机制,机械压迫,自身免疫,腰椎间盘突出,神经根性疼痛,异常电活动,神经根损伤,炎性刺激,致痛机制,椎
7、间盘突出症神经根痛的机制 在椎间孔处神经根被包裹在紧密的粘膜内,位于骨性管道中,压迫和牵拉可导致神经根损伤,尤其在神经节处, 导致神经内水肿,神经内压增高,继而影响到神经根营养的输送,易发生嵌压综合征。静脉瘀血是造成神经根性疼痛的重要因素。,致痛机制,椎间盘突出症神经根痛的机制-神经机械压迫 直接的机械效应和通过损害神经血液供应而产生间接效应,缺血对神经传导功能的影响更甚于压力本身,神经受压产生的机械效应包括神经纤维变形,神经根比周围神经对压迫更加敏感,在一定压力作用下,神经根的动脉血流终止,静脉瘀血所致毛细血管逆流是神经根压迫综合征的一个重要病理生理机制。,劳损,感受外邪,发病机制-中医,椎
8、间盘突出及其多系统的病理改变,肌肉劳损韧带的肥厚血流瘀滞神经损伤骨骼肥大神经心理的损害：伤害性记忆； 精神抑郁,运动（肌力）感觉（疼痛）,系列化保守治疗临床原则及评价,辩证施治选择最佳治疗路径（针灸-推拿-熏蒸）层次分明的菜单式治疗方案,保守治疗病人纳入标准,1、初次患病，未经保守治疗，虽经保守治疗， 但并不系统，或疗程不够。 2、患者症状仅表现为腰痛，无明显下肢放射痛。 3、患者多次患病，每次经保守治疗有效。 4、患者有腰痛并伴有下肢放射痛，无明显麻木 症状。,5、患者下肢明显麻木疼痛，无明显肌力减弱及肌肉萎缩。 6、患者下肢痛麻，有明显肌力减弱及肌肉萎缩，短期内无明显进行性加重，并经患者要
9、求。 7、椎盘间突出合并严重骨化或骨性椎管狭窄或伴椎体度滑脱，要求保守治疗者。 8、不能耐受介入或手术的病人。 确诊为腰椎间盘突出症后，可根据病情轻重，病人年龄、体质情况及本人意愿选择治疗方法，制定计划。,中医药多元化的治疗体系,临床常用的中医药治疗方法,穴位敷贴法穴位药物离子导入法穴位艾灸法穴位注射法穴位药物搽涂法穴位针灸疗法穴位电针疗法牵引推拿理疗神经根靶点注射中药治疗,一、穴位敷贴法,方法: 即把中药贴敷于病人体表的穴位上治疗痛的方法,。一方面有药物的直接作用,另一面借助经络的传导作用,使药物能发挥全身治疗作用,提高痛阈,调节神经、体液系统功能,从而增强中药的止痛效果,穴位贴敷方义分析,
10、祛风止痉通络止痛,君,臣,使,佐,补肾壮督、祛邪除痹、通经止痛,羌活独活生川乌草乌,祛风散寒除湿止痛,活血祛瘀引药下行,马钱子全蝎蜈蚣,川牛膝,补肝肾强筋骨祛风除湿,杜仲狗脊,立论依据,穴位贴敷组治疗方案,膏药制备：将所选药物按传统方法熬制成黑膏药。所取穴位：肾俞（双侧）、气海、带脉（双侧）、足三里（双侧）、阳陵泉（患侧）、三阴交（双侧）、昆仑（患侧）。操作方法：六天换一次药，每次换药后休息一天，连续治疗四周。,对象与方法,针刺组治疗方案,治则治法：疏经通络，祛邪止痛。按疼痛部位及放射路径循经选足太阳、足少阳经穴为主。所取穴位：肾俞(双侧)、气海俞(双侧)、相应节段的夹脊穴(患侧)、次髎(双侧
11、)、环跳(患侧)、委中(双侧)、昆仑(患侧)。,对象与方法,观察指标,临床疼痛的测定：视觉模拟评分法（VAS）总体症状体征积分评分标准：根据日本整形外科学会腰痛疾患疗效评定标准(JOA)拟定,对象与方法,统计学处理,统计分析软件采用SPSS12.0软件包，所有结果均为计算机直接输出。统计学分析所有数据均以均数标准差表示,计量资料组间比较采用单因素方差分析,以P0.05为有统计学意义。,对象与方法,结果三组总体疗效比较(%),结果三组治疗前后疼痛程度评分比较,从上图可以看出，治疗前三组疼痛程度评分无显著性差异(P0.05)；三组病人自身治疗前后疼痛程度评分比较有极显著性差异(P0.01)；穴贴组
12、与局贴组疼痛程度评分相比有显著性差异(P0.05)；穴贴组与针刺组相比无显著性差异(P0.05)。,结果,结果三组治疗前后症状积分比较,二、穴位药物离子导入法,方法: 将延胡索、乳香、没药、丹参各100g,徐长卿150g,制川草乌用75%酒精浸泡所得药液加少量冰片及二甲基亚砜浸湿BG型电子止痛治疗仪的电极套,并将电极(铜板)套入其中,置于所选穴位上做中药离子导入。选穴:腰腿痛取环跳、肾俞、阳陵泉、昆仑等穴;肩背痛取天宗、肩髃、阿是穴等; 血瘀明显配血海、膈俞;痰凝配丰隆;气滞配行间或太冲,三、穴位艾灸法,方法: 运用艾灸疗法治疗疼痛,取最痛点灸, 先在穴上顺逆各按摩,再施灸, 1日1-3次。,
13、四、穴位注射法,根据病种和疼痛部位不同分别取不同的穴位,主穴和配穴联合交替应用。注射药物为利多卡因,地塞米松、维生素B12,维生素B1针剂、当归注射液、丹参注射液每个穴位注射051ml。有明显止痛效果。,五、穴位药物涂擦法,方法: 穴位涂擦法是将药物制成膜剂或用适当的溶剂浸泡,取药液涂抹相应穴位和患处阿是穴治疗疼痛的方法。本法制剂简单,使用方便,且止痛作用迅速,一日内可反复用药多次,止痛效果良好,患者乐于接受。药物: 延胡索、乌药、土鳖虫、丹参、红花、血竭、冰片等药物制成祛痛喷雾酊,六、穴位针刺疗法,方法: 取穴多以病变局部取穴与远道取穴相结合、辨病与辨证相结合;近部取穴可改善病变局部血液循环
14、,促进组织代谢,有利于消除或减轻神经根炎症、水肿,远道与辨证取穴可加强镇痛作用,改善全身症状常用腧穴: 腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、关元俞、环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆仑,七、针灸治疗仪器,针灸治疗仪器的研制和应用,为针灸治疗增添了新的内容。如GZH型热针仪、脉冲整体治疗仪49、磁电共震治疗机、电磁波灯(TDP)等,以GZH热针仪及TDP照射应用较多。,电脑程控腰椎牵引对抗腰背肌痉挛，纠正脊柱不正常弯曲，将椎间隙轻度拉开，降低盘内压力，减轻神经根压迫。牵引力量200400牛顿,每次30分钟。,八、牵引治疗,推拿可解除肌肉痉挛，促进神经根水肿和炎症消退，改变突出物与神经根的位置关系，以减轻腰腿痛症
15、状。 治疗原则：舒筋活血，理筋整复，通经止痛。,九、 治疗推拿,十、草药薰蒸,生川乌30g，生草乌30g，马钱子20g，川芎30g，当归30g，红花30g，细辛20g，杜仲30g，续断30g，桑寄生30g，威灵仙30g，伸筋草30g，桂枝30g，秦艽30g，独活30g，苍术30g，鸡血藤30g,十一、椎间孔神经根靶点注射,操作方法1 、在c-臂机定位2 、确定患病的椎间孔3 、局醉4、 9号穿刺针穿刺到椎间孔中央5 造影剂注射及抗空压试验在椎间孔内注射药物: 2%利多卡因、生理盐水、倍他米松针、维生素B1、维生素B12针等侧卧位半小时骶管内或神经根靶点药物注射： 2%利多卡因、生理盐水、倍他米
16、松针、维生素B1、维生素B12针等。,常用外用药及外贴药有： (1)外擦药：如正骨水、正红花油、麝香风湿油、独活止痛搽剂、麝香止痛喷雾剂等。 (2)外贴药：如麝香虎骨膏、麝香壮骨膏、追风透骨膏、奇正炎痛贴、痛痹贴等。膏药贴在腰部痛点处，范围应略微超过疼痛区域，按要求及时更换。,十二、中药治疗,中药内服分型治疗,血瘀型 :杜仲12g、川断10g、川牛膝20g、木瓜18g、生鹿角10g、红花12g、血竭10g、儿茶12g 、 甘草10g 寒湿型 :川乌5g、生黄芪20g、炙麻黄9g、炒白芍12g、炙甘草6g、苍术12g、生薏仁25g、黄柏9g、知母9g、牛膝15g、杜仲15g、羌活12g、独活12
17、g、络石藤15g肝肾亏虚: 杜仲9g、川断9g、熟地30g、狗脊9g、黄芪30g、当归12g、川芎9g、淮牛膝9g、独活9g、细辛6g,活血化瘀药对血管的改变疼痛作用机制,减少致痛因子-血运受阻与致痛因子改变椎间盘突出的供给-研究表明,突出的椎间盘组织可压迫椎管内静脉丛使静脉瘀滞,回流受阻。椎间盘对周围流变学的影响很敏感,任何对椎间盘周围毛细血管网产生的干扰,都是对椎间盘营养供应的潜在危险因素。,踝三针研究思路及理论依据,腰椎间盘突出症其主要的临床表现是根性神经痛，在临床上常见L3.4、L4.5、L5./S1突出，L3.4突出主要表现为大腿前侧痛及小腿前外侧痛，相当于足阳明胃经循行路线及足阳明
18、胃经皮部分布。L4.5突出主要是大腿及小腿外侧面痛，相当于足少阳胆经循行路线及皮部分布。L5./S1突出主要表现大腿及小腿的后外侧痛，与膀胱经脉循行线及皮部相吻合。各种致病因素作用于经脉皮部而致脉络瘀阻，出现腰腿部疼痛。,踝三针治疗腰椎间盘突出症根性痛技术,踝三针研究思路及理论依据,依据经络皮部理论，结合神经分布区，按照“循经分部，通督化瘀”的原则，采用“以经刺皮”的针法，结合临床疗效，反复实践，筛选出一组最佳治疗腰椎间盘突出症根性痛的穴位：根痛1、根痛2、根痛3及最恰当的操作方法。,研究对象一般资料,本课题根据病例数估算实际研究病例应为314例,按20%可能的脱落率,设计观察病例384例,按
19、3个中心随机分为： 河南中医学院第三附属医院应观察192例 河南中医学院第一附属医院应观察病例96例 河南中医学院第二附属医院应观察病例96例 3个中心实际完成380例： 河南中医学院第三附属医院完成188例 河南中医学院第二附属医院完成96例 河南中医学院第一附属医院完成96例,每个中心随机将患者分为三个组 分别是踝三针组（A组） 正常体针对照组（B组） 药物对照组（组） 试验入组380例，脱落70例，脱落率18.4%，剔除0例，剔除率0%。符合方案集310例，达到设计实际研究病例标准。全分析集380例，安全集310例。,主要症状的量化标准,疼痛程度评分标准：按国际上通行的最灵敏的方法：视觉
20、模拟评分法（ VAS)临床疼痛治疗学修订版（天津科学技术出版社）0分：无痛 10分：最痛视觉模拟评分法（VAS）：该方法采用1条10cm长的直线或直尺，两端标明0和10的字样。0端代表无痛，10端代表剧烈的疼痛。让病人在直线或尺上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值或评分。本科室按照VAS评分法的要求，自制了VAS游动标尺，尺子正面有010游动标尺，背面有0到10数字（精确到毫米），患者移动标尺，大夫即迅速从尺子背面读到患者疼痛程度评分。,主要症状的量化标准,镇痛效果评价标准（参照VAS评分法） （治疗前疼痛评分-治疗后疼痛评分）镇痛评分计算公式= 100% 治疗前疼痛评分显
21、效：镇痛评分60%有效：镇痛评分30%60%无效：镇痛评分30%,技术操作方法,操作步骤 体位 侧卧位。取穴 踝三针定位：足三阳经（足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经）踝上四寸，每条经脉循行线上各一穴，分别是根痛1、根痛2、根痛3。 L3，4椎间盘突出症，取根痛1； L4，5椎间盘突出症取根痛2； L5S1椎间盘突出症取根痛3，混合性突出，根据具体情况，综合选穴。3. 碘氟穴位消毒4. 碘氟手指消毒,5. 进针 医生左手固定进针点上部（拇指拉紧皮肤），右手拇指在下，食、中指在上夹持针柄，针与皮肤呈15角，快速进入皮下，针体贴近皮肤表面，针体沿皮下浅表刺入，针刺深度为2.5寸，针刺方向朝上。6
22、. 行针 快速捻转200300次分，不进行提插，幅度360720，每次连续捻转3min7. 留针 每10min行针一次，留针30min，每48小时针刺一次。8. 出针 留30分钟后,将针缓慢退到进针点,迅速将针拔出。,操作方法,结果,本课题重点观察指标是：踝三针镇痛的起效时间、镇痛的维持时间、及各时点疼痛评分及镇痛评价。以下对这些指标详细的统计分析,结果如下： 踝三针、正常体针、药物来比林三种治疗方法起效时间的中位数分别为6min（0.10h）、27min（0.45h）、18min（0.30h）；三组镇痛的维持时间分别踝三针组24h、正常体针组8.9h、药物来比林组6.36h,三组经F检验具有
23、极显著差异（P0.0001）,两经两两比较检验踝三针组与其他两有显著差异,而正常体针组和药物组无显著差异。,各组主症（疼痛）效应时间的比较,结果,三组治疗后各时点评分变化趋势的比较、以及各组各时点变化的前后对比均有极显著差异（P0.0001）（见表3-2、表3-3）。三组治疗后各时点镇痛的评分变化趋势及各时点各组前后的比较均有极显著差异（P0.0001）。,结 果,各组疼痛自我评分变化趋势的比较,各组镇痛评分变化趋势的比较,效应指标研究结果,效应指标研究结果,效应指标研究结果,讨论与分析,腰椎间盘突出症临床主要表现为腰腿痛,突出的椎间盘一旦压迫神经根则出现根性神经痛,其临床表现为腰痛较轻,腿有
24、放射性剧痛,由于腰椎间盘及其周围韧带等解剖学特点,临床上常见腰4（L4）、腰5（L5）、骶1（S1）神经根受压并表现为L4 、L5 、S1 相应神经分布区疼痛、麻木等。L3/4椎间盘突出常出现L4 神经受压,表现为大腿前侧痛及小腿前外侧痛，相当于足阳明胃经循行路线及皮部分布。L4/5椎间盘突出常出现L5神经受压, 表现为大腿及小腿外侧面痛、麻木，相当于足少阳胆经循行路线及皮部分布。L5/ S1椎间盘突出常出现S1神经受压或L5 、S1同时受压,主要表现为大腿及小腿的后外侧痛，与膀胱经脉循行线及皮部相吻合。,讨论与分析,腰椎间盘 突出,L3/4突出,L4/5突出,L5/ S1,L4神经根受压,L
25、5神经根受压,S1神经根受压,讨论与分析,依据经络皮部理论，结合神经分布区，按照“循经分部，通督化瘀”的原则，采用“以经刺皮”的针法，结合临床疗效，反复实践，筛选出一组较佳治疗腰椎间盘突出症根性痛的穴位（踝三针）：根痛1、根痛2、根痛3 ,及较恰当的操作方法。,讨论与分析,但踝三针镇痛作用与操作手法密切相关,首先,一定要沿皮刺,如果刺入太深会严重影响疗效,其次,每次行针的时间一定达到3分钟,而且行针的幅度强度都要达到要求,否则会影响效果。,结论,运用踝三针治疗椎间盘突出选穴少、痛苦小、操作简便,即时镇痛效果显著,特别对剧烈疼痛的患者镇痛效果更加明显,踝三针镇痛起效时间一般在6分钟以内基本上针到痛止,其镇痛作用比杜冷丅和强痛定止痛作用还快。镇痛维持时间是评价止痛效果一个重要指标,从统计结果来看踝三针组镇痛维持时间在20小时以上,针刺对照组在8小时左右,药物对照组仅维持6个小时左右,说明踝三针镇痛维持的时间较其它两种方法长。,河南中医学院第三附属医院疼痛科 周友龙TEL:0371-,
