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1、踇外翻的外科治疗,病理生理学,踇外翻的手术适应症 经保守治疗不能缓解疼痛等症状或畸形加重，有手术治疗要求。,踇外翻的手术禁忌症 有一般外科手术禁忌证者，严重下肢动脉闭塞性疾病者，伴严重其他疾病不能耐受手术者；第1 跖趾关节有骨关节病及活动性感染者；不能配合治疗或诊断不明确者 。,踇外翻的手术相对禁忌症 第1跖趾关节轻度关节炎或关节纤维化，无僵硬者；对于过度柔软、伴有韧带松弛或神经肌肉紊乱者，因为术后畸形复发风险很大，建议首选保守治疗；因为术后畸形复发风险很大，建议首选保守治疗 。,术前评估医师应了解患者的各种病理改变，根据病理变化，综合考虑患者的年龄、性别、职业与爱好、术后活动量与穿高跟鞋等的
2、要求，以及对手术、尤其对外形的期望，制定个体化的手术方案。医师并不能保证治疗结果，需要与患者进行充分的术前沟通，以降低患者不实际的期望值。,术前评估,术前评估,踇外翻角（hallux valgusangle, HVA 或 hallux abductus angle, HAA），正常1516跖骨间角（intermetatarsal angle, IMA），正常 810跖骨远端关节角（distal metatarsal articular angle, DMAA），正常5 7趾骨间角（interphalangeal angle, IPA），正常810 籽骨位置（sesamoid position,
3、 SP）与关节匹配度,术前评估,轻度为 HVA20 ，IMA13 中度为20HVA40，13IMA16重度为 HVA40 ，IMA16,国外踇外翻分类,跖趾关节匹配 跖趾关节不匹配跖趾关节炎,国外踇外翻分类及手术术式,跖趾关节匹配,跖趾关节不匹配,跖趾关节炎,国内踇外翻分类,单纯型 复合型关节炎型特殊型,单纯型踇外翻,复合型踇外翻 患者有 2 个或 2 个以上的病理变化需要同时手术纠正的踇外翻应针对不同的病理变化，按照上述单纯型踇外翻的治疗原则，选用相应的矫正术式组合进行治疗。,关节炎型踇外翻,特殊型踇外翻,小结对踇外翻进行分类是为了便于术者对踇外翻矫形术式进行选择，但没有一种分类是完美的。分
4、类只能用于一般性的指导，是初学者、低年资医师制订治疗方案时的参考。对于有经验的临床医师可以选择一些超越分类限制的术式，甚至可以从某种分类的术式中挑选能获得最佳效果的术式。,常用术式介绍,Mitchell 手术,Chevron(Austin) 手术,Chevron-Youngwiek改良术,Chevron-Gerbert 改良术,Reverdin-Green 改良术,Scarf 截骨术,Ludloff 截骨术,Akin 截骨术,K,Keller 截骨术及其改良,跖趾关节融合术,人工跖趾关节置换,人工跖趾关节置换,常见手术并发症的原因及预防原则,跖趾关节活动受限 主要原因在跖趾关节附近的手术操作本
5、身可造成术后关节活动功能减低。术后造成跖骨背伸，出现跖趾关节活动受限，重者可造成 僵硬。患者未进行早期功能锻炼。术前关节有退变，合并全身疾病如糖尿病、类风湿关节炎等。预防原则术前应告诉患者术后有发生跖趾关节活动受限的风险。术中应仔细操作、施行坚强的固定，术后早期采取主动与被动相结合的方法进行功能锻炼。术中若无指征不可抬高第 1 跖骨；不可过多的重叠紧缩内侧关节囊，紧缩缝合后应检查关节活动是否达到正常范围，否则应重新紧缩缝合。切口关闭前应彻底止血，术后冰敷 24 h 可减少渗出与肿胀，有利于关节功能恢复。术后防止感染。,畸形矫正不足与复发 主要原因内侧序列极度不稳的踇外翻患者由于结构的缺陷，无论
6、采用何种手术，术后均有复发的可能。内固定失效，如患者过早、过度下地活动；或因骨质疏松，术后螺钉固定发生松动，造成矫形位置丢失。术者对患者的病理改变了解的不完全或不准确，手术方式选择不当。预防原则术者应掌握治疗 外翻的基本理论知识，术前充分了解患者的病理变化，制定出彻底纠正这些病理变化的手术方案，并根据术中情况及时调整术式，以防术后复发。正确掌握手术适应证，对严重骨质疏松患者不选择接骨板螺钉内固定；对一般骨质疏松患者，术中应检查螺钉固定是否牢靠，否则应及时增加克氏针固定，以防术后固定发生松动，导致矫形位置丢失、畸形复发。术后使用绷带将 趾固定于正常的生理位置，对于手术结束时 趾不能自行维持在矫正
7、位置者可行矫枉过正固定2周。,踇内翻 主要原因踇外翻矫形术后踇趾外展、内收肌力失衡，造成外展力大于内收力所致。过多切除跖骨头内侧骨赘，造成踇趾向内侧脱位。单纯依靠紧缩内侧关节囊矫正 外翻畸形时，过度紧缩重叠缝合第1跖趾关节内侧关节囊；或为了达到畸形矫枉过正的目的，术后长期固定 趾于过度内翻位。术中切除腓侧籽骨并发胫侧籽骨连同踇趾向内侧脱位。预防原则切除跖骨头内侧骨突时要保留籽骨滑车的内侧壁，也应尽量避免切除跖骨头的腓侧籽骨，以防踇趾向内侧脱位并发踇内翻。术中防止过度紧缩内侧关节囊而造成内翻畸形。术后防止长期固定 趾于内翻位，一般年轻患者固定4周以内，老年患者固定2周左右。,第 1 跖骨头坏死
8、主要原因医源性跖骨头缺血性坏死最常见于外伤、局部应力增加或跖骨远端截骨术后，因为截骨本身影响了跖骨头的血运，继而发生跖骨头缺血坏死。跖骨头外侧软组织的过度松解，也会影响或破坏跖骨头的血供而发生缺血性坏死。预防原则行跖骨远端截骨治疗外翻时，截骨与软组织松解的范围应局限在国外学者反复强调的截骨和外侧软组织松解的安全区域内，以防破坏跖骨头的血运。使用微型摆锯截骨在穿透外侧骨皮质后防止穿透过多伤及第1跖背动脉。,术后转移性跖痛 主要原因术前患足已有横弓塌陷，导致第 1 跖骨的背伸和外侧跖骨的转移性负重，因而发生转移性跖骨痛的风险极高。踇外翻术后，由于局部疼痛和截骨后负重功能的大部分丧失，患者使用足跟与外侧跖骨负重与行走，加重了外侧跖骨的负重，促使发生转移性跖骨痛。跖骨的长度较术前显著短缩或发生背伸，是造成转移性跖骨痛的常见原因。术中截骨矫形后若造成跖骨显著短缩，又未采取远端跖骨屈曲固定，可造成外侧跖骨转移性负重而发生跖痛症。此外，当跖骨发生背伸后，造成趾的负重能力减低，外侧跖骨负重增加；也可导致转移性跖骨痛。预防原则术前评估有跖骨背伸者，术中应同时增加跖屈远端的截骨操作，或跖屈远端后进行固定。进行跖骨截骨尤其基底截骨矫形者，应予以坚强内固定及术后避免过早完全负重。术中应避免造成跖骨过度短缩和（或）不同时适当跖屈跖骨远端后进行固定。,Thanks for Your Comment !,
