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1、1,肾上腺皮质激素类药物,一. 肾上腺皮质激素二. 糖皮质激素的生物学作用三. 糖皮质激素的药理作用四. 糖皮质激素的临床应用五. 糖皮质激素应用的不良反应六. 盐皮质激素七. 促皮质素,ADRENOCORTICOSTEROIDS,2,一. 肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称。肾上腺位于肾脏的上方，左右各一，肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，占小部分。 肾上腺皮质的组织结构分为三层：自外向内分为： 球状带 盐皮质激素 束状带 糖皮质激素 网状带 性激素 各层分泌不同的激素主要是各层细胞所含的促进激素合成的酶不同，因而产生不同的促酶反应，结果所
2、合成的激素不同。,3,糖皮质激素 盐皮质激素 性激素,肾上腺皮质激素：,构效关系： 化 构： 特 点： 1) 共同的有C3的酮基，C20的羰基，C4.5的双键，C17的 二碳侧链； 2) C11上为酮基的属前体物，经肝还原转化才具活性； 3) C1-2为双键时，抗炎及对糖代作用强；水盐代谢作用稍减弱； 4) C9引入F，C6引入-CH3，抗炎强，水盐代谢弱。 5）C9以-氯取代-氟，并制成二丙酸酯，则抗炎作用强而持久。6）酯化C21羟基，可使作用时间延长。,由此可获得多种新型药物,4,吸收：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用.,分布：90%与血浆蛋白结合（80%与皮质激素结合球蛋白，
3、（transcortin, corticosteroid binding globulin, CBG)结合，10%与白蛋白结合），10%为游离型；肝、肾疾病时，游离型GC增加。,代谢：肝脏内还原代谢（A环C4-5双键）肝功不良时该代谢作用减慢。合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。,排泄：90%以上在48小时内出现于尿中，尿中其代谢产物17-羟皮质素、17-羟酮皮质素可反映肾上腺-垂体功能。,体内过程,根据半衰期长短GC分为： 短效36h,Glucocorticoid，GC,5,根据半衰期长短可以分四类：,6,可的松 泼尼松,在肝脏转化为,氢化可的松,泼尼松龙,（C环C11）,生物效应,体内过程
4、,肝功能不全患者只可使用后者,7,二. 糖皮质激素的生物学作用,在生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响正常物质代谢过程，是维持其自身稳定的重要物质；超生理剂量时, 影响物质的代谢，还可产生抗炎、免疫抑制抗休克等药理作用。1. 糖代谢2. 蛋白质代谢3. 脂肪代谢4. 对水盐代谢的影响5. 对血细胞生成与破坏的影响6. 对血管反应的影响7. 在应激反应中的作用,8,1. 糖代谢：正常量：对抗胰岛素，使血糖升高，维持血糖的正常水平和肝脏与肌肉的糖原含量。 过量时：糖皮质激素可引起血糖明显升高，有加重或诱发糖尿病的倾向。2. 蛋白质代谢：促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；加速肌肉、皮肤、骨、
5、淋巴腺、胸腺 等肝外组织的蛋白质分解，抑制其合成。过量的糖皮质激素可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、皮肤变薄，淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。,9,3. 脂肪代谢： 糖皮质激素能加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成。分泌过多时，可激活四肢皮下脂酶，升高血胆固醇。可使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成水牛背、满月脸的向心性肥胖。,糖皮质激素对糖、蛋白质、脂肪代谢的作用: 糖皮质激素 组织细胞 肝细胞 脂肪细胞 蛋白质 糖原异生 分 脂肪动员 解 (分解) 氨基酸 糖原 葡萄糖 血中氨 血中葡萄糖 血中脂肪酸 基酸 脂肪重新分布 组织细胞利用 糖皮质激素对糖、蛋白质
6、、脂肪代谢的作用,与糖代谢有关的激素 激 素 主 要 作 用胰岛素 血糖(促糖氧化利用,抑糖原分解和异生,减少时糖尿病)生长素 血糖(生理量促胰岛素分泌), 血糖(过量抑糖利用垂体性糖尿)胰高血糖素 血糖(促糖原分解和异生)糖皮质激素 血糖(抑糖利用,促糖原异生)甲状腺素 血糖(促糖吸收,促糖原异生)肾上腺素 血糖(促糖原分解),与脂肪代谢有关的激素 激 素 主 要 作 用胰岛素 促脂肪合成,抑脂肪分解生长素 对脂肪氧化酶具有允许作用胰高血糖素 促脂肪分解糖皮质激素 脂肪重新分布出现怪现象:向中性肥胖、水牛背、满月脸甲状腺素 促胆固醇分解肾上腺素 促脂肪分解,与蛋白质代谢有关的激素 激 素 主
7、 要 作 用胰岛素 促蛋白质合成,抑蛋白质分解生长素 促蛋白质合成糖皮质激素 抑蛋白质合成,促蛋白质分解甲状腺素 促蛋白质合成(生理量),促蛋白质分解(过量)雄激素 促蛋白质合成雌激素 促蛋白质合成,与生长发育有关的激素 激 素 主 要 作 用生长素 促骨骼的发育(幼年巨人症,成年肢端肥大症)甲状腺素 促神经系统的发育,对生长素有允许作用(幼年呆小症)糖皮质激素 抑蛋白质合成,促蛋白质分解(生长停滞,骨痂不易愈合)胰岛素 促蛋白质合成,抑蛋白质分解(利生长)雄激素 促蛋白质合成、骨骼、肌肉、性器官生长,加速骨愈合雌激素 促蛋白质合成、骨骼、性器官生长,加速骨 愈合催乳素 利于胎儿生长发育,15
8、,4. 对水盐代谢的影响： 类似醛固酮储钠排钾。低钙。5. 对血细胞生成与破坏的影响：增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能。6. 对血管反应的影响： 提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，降低毛细血管的通透性。7. 在应激反应中的作用：在这一反应中，糖皮质激素分泌相应增加。糖皮质激素能增强机体的应激能力。,内环境 情绪反应 外部 强烈刺激 强烈刺激 外感受器 边缘脑 脑干网状结构 () () () 下丘脑 (-) (-) 短 长 CRH 反 腺垂体 反 (-) 馈 ACTH 馈 肾上腺皮质 糖皮质激素 糖皮质激素分泌调节示意图,17,二. 糖皮质激素的药理作用,1. 抗炎作用2. 免疫抑制作用3
9、. 抗休克作用 4. 允许作用5.对血液系统的影响6.中枢作用7.骨骼和骨骼肌8. 其它,18,作 用 机 制：GCs+GR(胞质中) 复合体胞核改变功能蛋白合成效应,锌指,GR,19,20,活化的GC-R,（2）活化的GC-R与其他转录因子的相互作用调节GCs发挥作用,转录中介因子(transcriptional intermediary factors, TIF),共调因子(co-regulators),或,相互作用,促进靶基因表达,抑制转录因子活化蛋白(activator protein-1, AP-1),减少IL-2、IL-4、iNOS等表达,抑制核因子-kB(NF-kB)表达,减少炎
10、细胞因子、趋化因子、粘附因子等表达,抗炎、抗免疫等效应,21,1. 抗炎作用,炎症是机体对各种刺激（物理、化学、生物、免疫等）产生的一种防御反应，可有多种表现。超生理剂量的糖皮质激素对各种原因所致的炎症以及炎症的不同阶段均有强大的抗炎作用。表现为增加机体对炎症的耐受性以及降低炎症的血管反应与细胞反应。糖皮质激素的抗炎机制十分复杂，目前尚未完全阐明。,22,作用复杂，认为与以下因素有关：（1) 对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响（2）抑制细胞因子和黏附分子的表达和生物活性（3）诱导炎细胞凋亡,23,2. 免疫抑制作用,抑制巨噬细胞的吞噬和加工抗原的能力;破坏淋巴细胞抑制淋巴因子所引起的炎症反应;小剂
11、量 细胞免疫;大剂量 体液免疫,24,3. 抗休克作用,可用于治疗中毒性、心源性和过敏性休克机制：A 与抗炎、免疫抑制有关B 稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放，但对已释放的酶无灭活作用，故对休克晚期效果不好C 增强心肌收缩力，扩张痉挛的血管D 对抗内毒素，缓解毒血症状，但对外毒素无效,25,4. 允许作用（permissive action）,糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有力条件，称为允许作用如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的收缩血管作用和高血糖素的升血糖作用,26,5. 对血液和造血系统的影响 能降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸和嗜碱粒细胞数；糖皮质激素也能刺
12、激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白含量、血小板、多核白细胞及纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。,6. 中枢神经系统糖皮质激素能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，偶可诱发精神失常，大剂量可致儿童惊厥或癫痫样发作。,27,7、骨骼和骨骼肌长期大量使用可致骨质疏松。缺乏时表现为软弱、疲劳等；过量可致类固醇肌病。8.其他促进胃酸和胃蛋白酶分泌；抑制松果体褪黑激素分泌；减少甲状腺对碘的摄取、清除和转化。 退热,28,四. 糖皮质激素的临床应用,替代疗法急性严重感染自身免疫性疾病、过敏性疾病、休克解除炎症症状和抑制疤痕形成血液病皮肤病眼部疾病脑水肿急性脊髓损伤,29,1. 替代疗法 适用于治
13、疗肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症等。,2. 严重感染 在应用足量有效抗生素前提下，主要用于中毒性感染或伴有休克者，如卡氏肺囊虫肺炎、婴儿型流感嗜血杆菌肺炎等。一般感染不用。 原因：主要是由于糖皮质激素抗炎而不抗病原体，并且有免疫抑制的作用，因此中毒性感染时要在足量抗生素的前提下使用糖皮质激素。 对病毒感染，一般不用。,30,3. 自身免疫性疾病、过敏性疾病、休克,.自身免疫性疾病：可缓解症状不能根治，通常采用综合治疗。.过敏性疾病：一般在其它抗过敏药物无效时才选用或并用本药。.抑制排斥反应。.支气管哮喘 5.过敏性休克 次选,31,4. 解除炎症症状及抑制疤痕形成 早期可防止或减轻
14、脑膜、胸膜等炎症损害；后期可抑制粘连，改善疤痕过度形成所致的功能障碍。5. 血液病可用于治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血等。停药后易复发。6. 皮肤病局部应用，可用于治疗接触性皮炎、湿疹等,32,.眼部疾病局部应用于前眼色素层炎、外眼炎症性疾病等。.脑水肿减轻寄生虫或新生物所致水肿，对创伤或脑血管疾病所致的水肿效果不明显。.急性脊髓损伤24-36h内大剂量应用，抑制自由基造成的细胞损伤,33,五. 不良反应,糖皮质激素的不良反应有两大类：持续超生理剂量应用医源性肾上腺皮质功能亢进诱发或加重感染高血压“甾体激素样溃疡”其它停药后医源性肾上腺皮质功能不全：停药给予适量ACTH反跳现象与停药
15、症状,34,禁忌证,抗菌药不能控制的病毒、真菌感染，严重的精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、创伤修复期、骨折、肾上腺皮质机能亢进症、糖尿病、严重高血压、孕妇等。病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量,35,用法与剂量,1.小剂量替代疗法 垂体前叶功能减退及肾上腺皮质次全切除一般维持量，可的松12.5-25mg/d,氢化可的松10-20mg/d.大剂量突击疗法 用于严重中毒性感染及各种休克常用氢化可的松静滴，疗程3天,36,3.一般剂量长程疗法 风湿性关节炎、肾病综合征等常用泼尼松口服，病情控制后逐渐减量a每日晨给药法：用短时作用氢化可的松b
16、隔晨给药法：用中效皮质激素如泼尼松、泼尼松龙问题：为什么在早晨78时给药？.中程疗法急性风湿热、结核性脑膜炎等疗程2-3月,用法与剂量,37,GCs药理作用与不良反应,物质代谢 抗炎 免疫抑制 抗毒 抗休克 其他,保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖,诱发或加重感染,神经兴奋骨质疏松消化系统并发症,功能亢进综合征停药反应心血管系统并发症,稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成、磷脂酶A2活性,干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用,耐受内毒素减少致热原,改善微循环稳定溶酶体膜,造血改变中枢兴奋骨质脱钙,38,盐皮质激素（mineralocorticoids）,天然：醛固
17、酮（aldosterone）、去氧皮质 酮（desoxycorticosterone）合成：氟氢可的松（flurocotisone）,39,醛固酮 药理作用,促进远曲小管重吸收Na+、Cl-，排出K+、H+。即有留Na+排K+ ，潴留水， Na+的作用。具有部分糖皮质激素作用,40,醛固酮,临床应用与糖皮质激素合用于肾上腺皮质功能降低症（艾迪生病）。不良反应 高血压、低血钾、心脏扩大,41,促皮质素（ACTH）,受CRH-ACTH-皮质醇调节系统调节ACTH作用特点：1、促进肾上腺皮质束状带增生肥大，促进肾上腺皮质分泌（主要是糖皮质激素），产生糖皮质激素类似的功效。显效慢，不宜用于急救。2、注射给药。3、引起抗体过敏反应,42,促皮质素（ACTH）临床应用,诊断应用：脑垂体前叶肾上腺皮质功能水平治疗应用：长期应用糖皮质激素者，停药后给予ACTH可防止发生肾上腺皮质功能不足,43,复习题,允许作用（permissive action)糖皮质激素药理作用、不良反应及临床应用糖皮质激素的抗炎作用特点治疗重症感染时使用大剂量的糖皮质激素为何还要使用有效的抗菌药物？糖皮质激素的生理效应有哪些？糖皮质激素抗休克的机制有哪些？长期使用糖皮质激素的不良反应有哪些？使用禁忌症有哪些？糖皮质激素各种用法适用于何种疾病?糖皮质激素早上7-8时给药的理论依据？,
