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长安大学体育部（系）2022年“优秀大学生夏令营”健康卡及安全承诺书地点名称长安大学姓名身份证号联系电话天数日期体温是否低于37.3本人及家人身体健康状况是否接触境外人员或非低风险地区人员备注第1天月日是口否口健康口不适口否口是口第2天月日是口否健康不适口否口是口第3天月日是口否健康口不适口否口是口第4天月日是口否口健康口不适口否口是口第5天月日是口否口健康口不适口否口是口第6天月日是口否口健康口不适口否口是口第7天月日是口否口健康口不适口否口是口第8天月日是否健康口不适口否口是口第9天月日是口否口健康口不适口否口是口第10天月日是口否口健康口不适口否口是口第11天月日是口否口健康口不适口否口是口第12天月日是口否口健康口不适口否口是口第13天月日是口否口健康口不适口否口是口第14天月日是口否健康不适口否口是口本人及家人身体不适情况、接触非低风险地区人员情况夏令营安全承诺本人承诺：我已知晓陕西省、西安市的防疫政策和学校发布的防疫要求，并严格按照相关要求执行。我将如实填写健康卡，保证所填信息真实、准确。如因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受治安管理处罚法、传染病防治法和关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见等法律法规的处罚和制裁。本人签字:签字时间:
