肾综合征出血热的诊断与治疗课件.ppt

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1、肾综合征出血热Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS流行性出血热Epidemic Hemorrhagic Fever, EHF,一 、 概 述命名：是由汉坦病毒引起的一种急性传染病,属 于病毒性出血热中有肾损害者。鼠为其 主要传染源，属于自然疫源性疾病。基本病理变化：全身小血管、毛细血管损害主要临床表现：发热、充血出血、肾脏损害五期临床经过： 发热期、低血压休克期、少尿期(oliguria stage) 、多尿期和恢复期。,二、病原学,肾综合征出血热病毒（HFRSV） 属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae） 汉坦病毒属（Hantavirus

2、 genus） 统称汉坦病毒（Hantaviruses, HV）为负性单链RNA病毒。,病原学-病毒形态结构,电镜下一般为圆球形，直径78210nm，平均122nm。,病毒分型 目前至少有十三个血清型,公认的有以下五型：（一）第1型 汉滩病毒型，由黑线姬鼠携带,主要在亚洲、 东欧流行。其引起的临床表现多为重型。 (二) 第2型 汉城病毒型，全球分布,由家鼠及实验室大白 鼠携带。临床表现多为轻、中型。 (三) 第3型 普马拉病毒型，主要在欧洲,由欧洲棕背鼠携 带。临床表现多为轻型。 (四) 第4型 希望山病毒型，由美国田鼠体内分离出,目前 尚未发现此型病毒引起的病人。 (五) 第5型辛诺柏病毒型

3、，主要在美洲,引起以成人呼吸 窘迫综合征为主要临床表现,称为“汉坦病毒肺综合 征出血热”，病死率很高(50%70%),由鹿鼠携带。我国目前只发现第1、2型感染。,三、流行病学,本病在全世界广泛流行,1990年报告有31个国家流行本病,1993年美国亦发现本病,故欧、亚、美及非洲四大洲均有本病发生及流行,而成为世界公共卫生问题。我国发病率高,占亚洲发病数的98%,除青海和新疆外,其它地区均有本病发生。北京亦列为疫区。,流行病学- 传染源和宿主动物,主要传染源是感染汉坦病毒的啮齿动物 (Rodent)类,其中以黑线姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等最多见。哺乳动物(Mammal)： 猫，家兔，家猪，猫头鹰带

4、病毒的动物可经粪、尿及唾液排病毒,尿排病毒时间可长达一年。病人病程早期亦可携带病毒,但人传播本病极少。,褐家鼠和黑线姬鼠,流行病学- 传播途经,传播类别 种类 传播方式动物源性 伤口传播 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触， 病毒污染皮肤或黏膜经伤口感染。 呼吸道传播 气溶胶 消化道传播 食入被宿主动物排泄物及分泌物 污染的食物而感染螨媒传播 革螨传播 通过革螨叮咬 恙螨传播 通过恙螨幼虫叮咬 垂直 患病孕妇 经胎盘传播 带病毒鼠 经胎盘传播 带病毒蹒类 经卵传递,流行病学- 易感人群,人群普遍易感,本病隐性感染率低,野鼠型为1%4%,家鼠型为5%16%。以青壮年为主男性多于女性成人多于儿童农村

5、多于城市,流行病学- 感染后免疫,本病病后可获得稳固而持久的免疫，极少见到二次感染发病的报告。病后抗体持续时间长短不一。短者不到一年，长达36年以上。姬鼠型比家鼠型HV IgG抗体持续的时间长；重型病例比轻型病例抗体持续的时间长。HV IgG病后两天即可出现，其抗体滴度两周左右达高峰,一年之内多数患者的抗体皆能维持在较高水平。HV IgM发病即可出现,一般能持续半年之久。,流行病学- 流行特征,地区分布：海拔500m以下的平原和丘陵地带。季风气候区，喜湿动物地理区。周期性：35年一次流行高峰（野鼠传播）。季节分布：一年四季均可发病，春峰(57月)，冬峰(111月),家鼠传播者35月为高峰 。,

6、流行病学-中国HFRS季节分布,疫区分型,按宿主动物种类的不同而分以下类型： 1姬鼠型疫区: 由黑线姬鼠及大林姬鼠传 播,主要发生在农村及林区。 2家鼠型疫区: 由家鼠传播,主要发生在近 郊农村及城市。 3混合型疫区:上二型同时存在。 4 鼠平型:由欧洲棕背平传播,我国无此型。,流行病学-全国不同年代HFRS的 发病率和病死率(1950-1999),年代 病例数 发病率( /10万) 死亡数 病死率(%)1950-59 3 568 0.05 297 8.321960-69 23 764 0.33 3 587 15.091970-79 143 949 1.56 12 471 8.661980-8

7、9 696 074 6.74 22 876 3.29 1990-99 486 235 4.11 7156 1.47总计 1 353 590 46 387 3.43,四、HFRS的发病机理,病毒致病作用免疫介导的病理损害: 型变态反应是血管及肾脏等器官损害的重要因素.其它:II型, I型等.细胞因子等:补体激活,释放过敏因子,血管活性物质等;病毒激活单核-巨噬细胞释放IL-I, TNF,五、HFRS的病理生理,（一）水肿(edema)发生机理组织液的生成和回流失衡 小血管和毛细血管通透性增高血浆胶体渗透压降低肾功能障碍 肺水肿脑水肿,（二）出血(hemorrhage)发生机理,小血管损害血小板减

8、少和功能障碍凝血机制异常：补体激活，激活凝血、纤溶、 激肽系统，血管渗透性增加，微循 环障碍，DIC尿毒症肝脏损害,（三）肾脏损害(renal damage)发生机理,肾血流障碍肾小球免疫性损害肾间质水肿肾小管缺血坏死肾小管机械性阻塞肾素-血管紧张素- 醛固酮系统(renin-angiotension-aldosterone-system RAAS)激活，造成的水钠贮留及肾血管收缩。,（四）低血压休克发生机理,原发性低血压休克：病程37天 (primary shock) 低血容量 微循环障碍 DIC继发性休克： 大出血 (secondary shock) 水盐失蘅 继发感染,水电解质代谢障碍发

9、生机理,脱水水潴留血钠低钠血症高钠血症血钾低钾血症高钾血症,酸硷平衡紊乱发生机理,酸中毒(acidosis)硷中毒(alkalosis),六、HFRS的病理,其基本病变是全身小血管的广泛损伤,并可伴有多数脏器病变,血管内皮细胞变性、坏死、肿胀及血管不规则收缩和舒张,管腔内微血栓形成,伴有多数脏器损伤,但多属于非特异性变化,在形态学上具有特征性病变的有：肾脏广泛病变、右心房内膜下广泛出血、脑垂体前叶肿大,充血、出血和凝固性坏死。,肠道,脑及脑垂体,七、临床分期与表现,潜伏期714天(445天),（一）临床分期及表现：,典型病例可有如下五期经过,重症病例可有二或三期重叠,轻症不典型病例则可越期而不

10、具备五期经过。,（1）发热期(fever stage)：起病第13日。,1.发热及中毒症状 起病急剧,体温多在3940,为稽留热或弛张热,热程多在37天,个别可在十天以上,体温高病程长者病情重。伴全身疼痛,尤以头痛、腰痛、眼眶痛(三痛征)最著,此与局部充血、水肿有关。其他毒血症症状。 2.血管病变 有出血、充血及渗出性水肿。 3.肾损害 肾损害及蛋白尿（第2日） 。,(2)低血压休克期(hypotension shock)：,多发生在第46病日,多在热退或发热末期出现血压下降,轻型可越过此期。开始血压下降时四肢尚温暖,随着病情发展继之出现面色苍白、四肢厥冷、紫绀、脉搏细弱甚至触不到,尿量减少。

11、并可因脑供血不全而出现谵妄、烦躁甚至神志不清。此期持续25天。并可出现各种并发症 。,(3) 少尿期(oliguria stage)：,多发生在第58病日,轻型可越过此期, 多与 休克期同时存在。须与肾前性 少尿鉴别。临床表现为少尿（500ML/日）或无尿（urodialysis ,50ML/日）,尿毒症（uremia)及其引起的水、电解质(electrolyte disturbance)和酸硷平衡失调。严重者出现高血容量综合征(hypervolemia syndrome)。本期持续时间长短不一,一般25天。本期可最严重,可因其病重或并发症死亡。,HFRS时功能性少尿和急性肾小管坏死的鉴别,功

12、能性少尿 急性肾小管坏死 尿比重 1.018 600 30 甚至 60尿尿素(g/L) 1 20 1.8-2.0 2-3 钠排泌分数(FENa)* 2-3* RFI= / * FENa= 尿钠/血钠/ 100%,（4）多尿期(polyurea stage)：,多出现在第914病日,此期肾小管功能尚未恢复,血尿素氮等贮留物质可引起高渗性利尿作用而引起多尿。此期可分为： 移行期（500ML2000ML） 多尿早期（2000ML3000ML） 多尿后期此期多存在,而成为本病的重要特征。,（5）恢复期(convalescent stage)：,临床症状、尿量及化验指标逐渐恢复正常,一般须13个月,但肾

13、功能完全恢复则须更长时间。,（二）、临床分型：,按其发热高低、中毒症状轻重和休克及肾损害程度分轻型、中型、重型、危重型及非典型型5型。,临床分型,体温 血压 出血 肾脏损害轻型 39 正常 轻度 +，无少尿期中型 3940 低于12kPa 明显 +以上，少尿重型 40以上 低于9.3kPa 严重 +，少尿5天内或 尿闭2天内非典型 38 正常 散轻 微量危重型难治性休克重要脏器出血少尿超过5天或尿闭2天以上，或BUN大于42.84mmol/L合并心衰肺水肿或ARDS中枢神经系统并发症严重继发感染2、3期重叠,三、并发症-多发生在低血压休克期、 少尿期 及多尿期，是引起本病死亡的重要原因。,1、

14、 腔道出血：大量呕血、便血、咳血、腹腔出血等，可引起继发性休克。2、中枢神经系统合并症：EHFV侵犯中枢引起的脑炎及脑膜炎；各种原因导致的脑水肿(encephaledema)、高血压脑病(hypertensive encephalopathy)、颅内出血。3、肺水肿：成人呼吸窘迫综合症肺间质水肿所致低氧血症，急性呼衰，死亡率67%；心衰性肺水肿-高血容量及心肌损害引起，肺泡内渗出。4、 其它：肾破裂、继发感染、心肌及肝损害。,七、诊断,1、流行病学资料：在疫区居住或在潜伏期内去过疫区,是否在发病季节发病及是否有鼠接触史。2、 临床表现：有发热、充血出血及肾损害三主症,典型病例有 发热期、低血压

15、休克期、少尿期、多尿期和 恢复期五期经过,可有期重叠及越期现象,但发热期及多尿期多存在。上述材料可做为疑似病例的诊断依据。,3、实验室检查,1血象：白细胞在第23病日逐渐升高,可高达1530109/L或更高,早期中性粒细胞增高,以后淋巴细胞增高,并可出现异型淋巴细胞。血小板减少低于100109/L。病程早期因血容量不足血液浓缩，可出现血色素及红细胞增加。2尿检查：尿外观可见小片状膜样物,系由尿蛋白及脱落的上皮细胞组成。尿蛋白多在(+)(+)，显嶶镜下可见管型、红细胞及巨大 融合细胞 ,其内可检出病毒抗原。3血生化检查：可有肝功能异常,如血ALT升高甚至血总胆红素亦升高。肾功能异常,血尿素及肌酐

16、升高。低血压休克期及少尿期，可有酸中毒及电解质紊乱,有低钾、低钠及低氯, 少尿期多为高血鉀。,4凝血功能检查：血小板数量减低, 凝血酶原时间延长超过正常对照3秒，纤维蛋白小于1.5g/L,应考虑合并DIC,进一步做确认试验(三P）试验阳性、凝血酶时间延长及优球蛋白溶解试验120分钟),如纤维蛋白降解产物(FDP)升高,则可能进入纤溶亢进期。5. 免疫学检查：为确诊本病的重要方法。(1)早期病人血、尿沉渣细胞及尿融合细胞中可检出病毒抗原。(2)常用于诊断的是检测血清特异性IgG和IgM抗体,常用间接免疫荧光法（IFA）或酶联免疫吸附试验（ELISA）,病程早期第23日即可出现阳性,IgM阳性及I

17、gG大于1:40即有诊断价值，可作为早期确定诊断的方法。6亦可用RT-PCR法检测血中汉坦病毒RNA，可用于早期诊断及分型。,八、鉴别诊断,（一）发热期：与感冒、 败血症、钩端螺旋体病及其他 感染性发热鉴别,此依赖于不同的流行病学资料及各 自特殊症状,更重要的是本病可检出特异性病原、抗 原或抗体。（二）低血压休克期：与其他感染性休克 如流行性脑脊 髓膜炎及中毒型细菌性痢疾鉴别。 (三) 少尿期：与各种原因的肾炎及renal failure鉴别。 (四) 本病引起的脏器出血、DIC、ARDS等表现,应与其 他疾病引起的类似表现如溃疡病出血或其他严重感 染引起的DIC或ARDS鉴别。,九、治疗原则

18、是三早一就(早发现、早诊断、早治疗及就地治疗)及综合治疗,不同病期采取不同治疗措施,为提高存活率,关键治疗是防治休克、出血及肾功能衰竭。,1、发热期： 控制感染-病毒唑或干扰素； 减轻外渗-维生素C、胶体； 改善中毒症状降温、激素；预防DIC-低右、必要小剂量肝素，检测出、凝血指标。2、低血压休克期： 补充血容量：胶晶结合，监测血压变化； 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠； 血管活性药物:多巴胺等,3、少尿期： 稳定内环境：控制入量 促进利尿：甘露醇、速尿 导泻：口服甘露醇或硫酸镁，防止高血容量及 高血钾 透析疗法：高血钾、急性肾衰4、多尿期： 移行期及多尿期早期同少尿期， 晚期维持水和电解质平衡、营

19、养，治疗继发 感染。5 、并发症的治疗。,预防,环境治理 灭鼠防鼠 预防接种 个人防护,汉坦病毒肺综合征,(Hantaan virus pulmonary sydrome, HPS) 1993年5月美国西南部爆发流行以ARDS为主要表性现的急性呼吸道疾病，病人肺组织分离出的病毒经鉴定为一新型Hantaan virus ，病情危重，死亡率高达67%。1995年欧洲等国家也发现此病，病死率达52%78%。我国目前尚未发现HPS病例。,传染源：鹿鼠、棉鼠等鼠类。经呼吸道、接触和人人传播，流行季节为春夏季，47月为主，秋季也可发生。发病机制：病毒的直接损害或病毒介导的免疫损害。主要靶细胞为肺毛细血管内

20、皮细胞,感染后导致肺毛细血管通透性增加,大量血浆渗入肺间质和肺泡内,引起非心源性肺水肿,临床上出现呼吸窘迫综合征.,临床表现 潜伏期330天(平均714天) 前驱期 心肺期: 病后23天迅速出现咳嗽,气促及 呼吸窘迫,呼吸循环衰竭死亡.多 数病人从发病到死亡平均37天. 恢复期:,女性，40岁，山东人，发热4天，T 3940，伴头痛、腰痛及头晕于3月20日入院，既往体健，PE：T 39.5，Bp 60/40mmHg，神清，精神差，急性热面容，球结膜充血、水肿，颈、面部皮肤潮红，双腋下可见线壮出血点,心肺（-），腹软，肝脾未及，双肾区叩击痛（+）。化验：WBC 13109/L，中性60%，淋巴30%，异淋10%，尿蛋白（+）。,