《阴茎勃起功能医学检查委托书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《阴茎勃起功能医学检查委托书.docx（1页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
阴茎勃起功能医学检查委托书委托方被委托方南京金陵中西医结合医院司法鉴定所委托方联系人委托方电话被检查人姓名被检查人住址被检查人电话案情摘要被检查人于年月日因导致等部位受伤，诉自受伤后阴茎勃起困难，要求进行阴茎勃起功能医学检查。委托事项阴茎勃起功能医学检查送检材料口门诊病历口出院记录及相关病历资料口身份证复印件病情证明口X线、CT、MRl等相关影像学资料其他材料鉴定文书发送方式邮寄地址、收件人及电话：自取约定事项备注委托方签字或盖章：委托日期：年月
