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1、隔离点隔离酒店集中隔离场所拒绝或放弃医学诊疗告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:患者XXX,男，XX岁，身份证号,现为：,病情介绍：O根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当转运至定点医院（XX市人民医院，）接受诊疗及适当的医疗措施，但患者现在拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1 .拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。2
2、 .拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。3 .拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。4 .拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。5 .拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。医护人员陈述：我已经将患者应当转运至定点医院接
3、受诊疗及适当的医疗措施的重要性和必要性以及拒绝或者放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的风险及后果向患者本人告知，并且解答了关于拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的相关问题。医护人员签名：签署日期：年i日分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我（或是患者的监护人）已年满18周岁并且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的风险和后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施。我自愿承担拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施产生的不良后果与酒店工作人员及医护人员无关。患者签名：签署日期：年月日时分
