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隧道洞门作业安全检查确认表施工工点XXX工区XX工作面序号检查内容施工要求检查情况1班前安全讲话由安全员强调安全注意事项、告知安全风险2劳动保护用品佩戴按规定佩戴相应的劳动防护用品3特殊季节施工应编制特殊季节施工方案或措施4洞门基础加固地基承载力应满足要求、如有要求应按设计进行处理5洞门施工安全措施模板及支架1模板及支（拱）架安拆必须按照方案执行；2模板及支架安装必须稳固牢靠，模板及支架与脚手架之间不得相互连接：3脚手架和工作平台应搭设牢固，并设有扶手、栏杆；4衬砌钢筋安装时须设临时支撑；5起重吊装作业必须符合起重吊装安全规定。6模板及支架的安装稳固性7脚手架、工作平台8起重吊装作业工区负责人（签名）：现场监理（签名）：安全员（签名）：领工员（签名）：日期：年月日日期：年月日
