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1、非煤矿山安全标准化记录表格汇总沐川县龙门溪矿业有限公司安全生产标准化记录表格支撑材料沐川县龙门溪矿业有限公司二O一三年十二月1、安全生产目标和指标考评表-1-2、法律法规及其他要求符合性检查表-2-3、安全生产领导小组会议记录-3-4、员工认可与奖惩登记表-4-5、危险源检查表-5-6、危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）-6-7、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）-7-8、危险、危害因素辨识及预防一览表-8-9、矿山现场安全检查表-9-10、特种作业人员台帐-12-11、职工安全教育培训登记表-13-12、施工技术交底记录-14-13、设备台账-15-14、需持证上岗人员清单
2、-17-15、劳动保护用品购买、发放记录-18-16、年度员工职业健康档案汇总表-19-17、工伤事故登记表-20-18、应急预案演练记录-21-19、事故、事件记录表-22-20、2013度安全生产费用使用计划-23-21、法律法规、标准规范考核记录-24-22、设备设施定期维护记录-25-23、承包商、供给商技术服务/安全生产表现评估记录表-26-24、重大隐患治理台帐-2.1-25、2013年警示标志、报警设施、急救药箱、呼吸器检查、维护、保养记录-28-kX.刖为了使安全生产标准化制度汇编在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，
3、规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了安全生产标准化记录表格支撑材料。各部门均可根据管理状况选用相对应的记录材料，为能够确切指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各部门应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。该安全生产标准化记录仅为样式，各部门在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人务必依照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清楚，成册的记录阻止撕页、随便涂改，并保持记录本整齐；3）部门和人员签字处务必盖本部门印章和本人签字。安全生产标准化记录由我矿安全科负责组织编制，矿属各部门根据管理职能和制度要求，对现有系
4、统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全生产标准化系统管理者代表审核，结果由矿长批准发布。标准化记录的管理工作参照安全文件与资料的识别与操纵制度。安全生产标准化记录的解释权归矿山安全科。1、安全生产目标和指标考评表年月曰序号单位安全生产目标和指标完成状况修正或更新考核单位：考核人员:说明1.支撑对象：矿山安全生产目标管理制度；2,适用范围：矿山各部门安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各部门考评结果，报安全生产领导小组；4.安全科保存，保存期限一年。-1-2、法律法规及其他要求符合性检查表文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何提升检查人：年月日说明：1.支撑对象：矿山法
5、律、法规及其他要求管理制度；2.适用范围：矿山使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3.要求：安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4.填写“符合性一栏时对符合要求的“7、不合要求的“x；5.安全科保存，保存期限三年。-2-3、安全生产领导小组会议记录第页时间地点主持人记录人加入人员缺席人员会议内容说明：1.支撑对象：矿山安全机构与人员任命管理制度；2.适用范围：安全生产领导小组会议记录；3.要求：安全领导小组会议每月月底举行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。-3-4、员工认可与奖惩登记表序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期填表人：批准人:
6、说明：1.支撑对象：矿山安全认可与奖励制度；2,适用范围：矿全体人员在安全生产方面的奖惩状况；3.要求：安全科将员工的奖惩状况进行登记建档和保存；4.保存期限五年。-4-5、危险源检查表单位：危险源名称检查时间检查人检查工程主要变化况情存在题问处理施措备注记录入：单位负责人:说明：1.支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度；2.适用范围：矿重大危险源的安全管理；3.要求：相关单位对本单位危险源开展的例行检查，将检查的结果如实进行认真记录，一份存档，一份报安全科保存；4,保存期限三年.-5-6、危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因
7、素类别是否存在（V、X）严重性等级可能性等级预防措施冒顶片帮车辆伤害机械伤害物体打击触电灼烫火灾高处坠落边坡坍塌水灾其他伤害填写人：审核人:说明：1.支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度；2.适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各部门岗位员工填写，部门安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；保存期限三年。4.-6-、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）7单位：姓名：年月日作业场所工作程序U1.J/J1.-冈位涉及职业危害因素类别是否存在（V、X）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射照度生物危害人机工效危害心理
8、因素危害填写人：审核人：说明：1,支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度；2,适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3.要求：各部门岗位员工填写，部门安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4保存.期限三年。-7-8、危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施填写人：审核人：说明：1,支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度；2,适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预防；3.要求：安全科、技术科、机动科等部门按危险源辨识与风险评价管理制度中管理
9、职责进行组织岗位员工填写，各部门负责人及组织部门进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。-8-9、矿山现场安全检查表序号检查工程检查内容检查方法检查结果1安全出口个独立直达地面的安全出查每个矿井是否应有2O口，安全出口的间距是否大于30m现场查看竖井作为安全出口，是否按规定装设梯子间。现场观察2矿井通风查是否安装主扇。掘进工作面和通风不良的采场，是否安装局部通风设备。现场查看查是否有通风系统图。是否按规定填图、测风。查图纸查掘进工作面是否安装局部通风设备。现场查看查井下炸药库及储存动力油的碉室是否建立独立回风道。现场查看查是否配备检测风量及有毒有害气体浓度的仪器设备。现场查看
10、3排矿井防水查每年雨季前，主管矿长是否组织防水检查，并编制防水计划。查资料及记录查竖井、斜井、平碉等井口的标高，是否高于当地历史最高洪水位Im以上。查设计资料查排水设备是否至少由三台水泵组成。现场查看查井筒内是否装设两条一致的排水管，其中一条工作，一条备用。现场查看查泵房是否不少于两个出口，其中一个通往井底车场，另一个用斜巷与井筒连通。现场查看查矿山的主要泵房是否装设防水门。现场查看查探放水制度建立落实状况，是否配有探水设先探后掘备。在开采过程中，“有疑必探，是否坚持的原则查制度、现场4矿井提升查过卷保护装置和信号装置是否安装到位。现场查看查升降人员的单绳提升罐笼是否有安全可靠的防坠器。查检测
11、报告-9-序号检查工程检查内容检查方法检查结果查提升矿车的斜井是否安装常闭式防跑车装置。现场查看查斜井上部和中间车场是否设置阻车器或挡车栏。现场查看查是否建立定期检查维修制度和定期检测报告。查制度及记隶查提升设备班检、日检、周检、月检制度落实情况。查记录5顶板管理和采空区处理查矿山企业是否建立顶板分级管理制度，对顶板不稳固的采场是否有监控手段和处理措施。查制度建立情实和落况、现场查是否依照设计留出足够的矿柱。查设计、现场分析查对于务必进行充填的采空区是否已建立充填系统并依照设计及时进行充填。查设计、现场查无法进行充填的采空区是否进行了及时封闭，建立监操纵度并有相应的监控手段。查设计、制度和现场
12、查已经充填处理的采空区是否对地表构成影响。查现场6供电查由地面到井下中央变电所或主排水泵房的电源电缆是否有两条独立线路，其中一条线路中止供电时，另一条线路的供电能力是否能担负全部负荷。查设计、现场查矿山企业是否备有地面、井下供（配）电系统图、井下变电所、电气设备布置图。查资料7防空压机爆炸重点检查空压机是否有压力表和安全阀，是否定C,是否设置160期校验；空压机排气温度是否大于了超温自动断电保护装置。查现场查资料8防火查矿井是否存在局扇使用非阻燃风筒、电缆非阻燃和主要井巷木支护等状况。井下电机室、机修室、变压器室、变电所、电机车库、炸药库和油库等，是否用非燃材料建造，室内是否配备相应的灭火器材
13、。查现场-10-序号检查工程检查内容检查方法检查结果查井下动火制度的执行状况。查矿用电缆、梯子间玻璃钢隔板等生产厂家资质和产品检测报告。查资料查是否每年进行一次反风试验，主要风路反风后的风量是否满查记足要求。录9矿井通讯查地表调度室至井下各中段采区、马头门、装卸矿点、井下车场、主要机电嗣室、井下变电所、主要泵房和主扇风机房等重要部位的通讯系统是否畅通。现场打电话查高音报警装置是否有效。现场查看审核人：填写人:要适用范围：矿所有作业场所；3.；说明：1.支撑对象：矿山矿山现场安全检查表2.1求:安全科、技术科、机动科等部门填写，各部门负责人及组织部门进行审核，保存保存期限三年。4.1份，并报安全
14、科份存档；-11-10、特种作业人员台帐单位：序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注记录人：年月日说明：1.支撑对象：矿山特别作业现场管理与审批制度；2.适用范围：矿所有特种工的安全管理；3.要求：安全科每年填写一次并存档保存。人员变化时，要及时更新；4,保存期限三年。-12-11、职工安全教育培训登记表序号R期单位姓名性别年龄文化程度培训内容培训形式成绩备注说明：1.支撑对象：矿山安全教育培训制度；2.适用范围：矿全体员工的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科负责登记保存；4.保存期限永久。1312、施工技术交底记录日期：年月日交底地点交底部门交底人接受交底人工程名称分项工程名称施工单位
15、交底内容一、施工技术质量要求：二、安全保障措施：备注说明：1,支撑对象：矿山设计管理制度；2,适用范围：各单位施工技术交底；3.要求:施工前及时交底，认真做好记录，技术科保存；4.保存期为3年。-14-13、设备台账编-tj号设备名称规格型号生产厂家安装调试单位验收单位安装位置投运时间报废时间备注-15-适用于设备、设施的规划、购买、安装（建设）、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。要求：机动科负责设备的登记填报并适用范围：矿设备的档案的登记管理；2.3.；1.说明：支撑对象：矿山设备设施管理制度4.保存；保存期限三年。-16-14、需持证上岗人员清单序号人员类别培训日期证件有效期说明：
16、1,支撑对象：矿山设备管理制度；2.适用范围：矿特种设备的操作人员；3.要求:机动科每年进行登记，保存一份，报安全科一份；4.保存期限三年。17-15、劳动保护用品购买、发放记录序号劳动保护用品名称购进日期数量合格供给商名称接收部门接收人签字12345678910111213141516171819说明：1.支撑对象：矿山劳动防护用品管理制度；2.适用范围：矿劳动防护用品的管理;3.要求：供给科材料员填写；4,供给科保存，保存期限三年。-18-16、年度员工职业健康档案汇总表序姓性出生年部岗专业工体检日诊断单诊断状病号名别月IJ位龄期位况情变化1234567891011121314151617
17、1819说明：1.支撑对象：矿山职业卫生管理制度；2.适用范围：矿职业危害接触人员的体检管理；3.要求：办公室组织实施体检，体检结果进行登记，保存一份，报安全科一份；4.保存期限永久。-19-序号姓名性别年龄.种单位受伤时问受伤程度及部位受伤经过受过何种安全教育程度受伤部位说明：1.支撑对象：矿山工伤社会保险及保障管理制度；2,适用范围：矿工伤事故的登记；3.要求：安全科进行登记、保存；4.保存期限永久。-20-演练内容演练地点记录人时间演练方式演练单位加入演练人员演练内容演练过程概述演练总结（包括提升建议）说明：1.支撑对象：矿山应急准备及响应制度；2,适用范围：矿应急演练的管理；3.要求：
18、应急预案演练时，安全科记录保存；3.保存期限为三年。-21-19、事故、事件记录表序号时间地点事故、事件基本状况责任人损失状况处理结果提升跟踪-22-20、序号1234567事件的登记管理；事件报告制度支撑对象：矿山事故、说明：1.适用范围：事故、2.要求：矿有关单位和部门应依照生产安全事故报告和调查处理条例规定的程序和时间3.3.要求报告事故，安全科负责收集存档，保存期限三年。2013度安全生产费用使用计划费用工程金额（万备元）注完善、改造和维护安全健康防护设备设施安全生产教育培训和配备劳动防护用品安全评价、职业危害评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改职业危害防治措施、职业危害作业点检测
19、、职业健康体检设备设施安全性能检测检验应急救援器材、装备的配备及应急救援演练安全标志、标识及职业危害警示标识其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计注：按财务二级科目统计编制部门：制表人:批准人：批准日期:-23-21、法律法规、标准规范考核记录部门（岗位）部门负责人被考 核 人法律法规内容1、协助本单位决策机构和有关负责人组织制定本单位安全生产管理目标及安全质量标准化各项计划并实施考核工作；拟订本单位安全管理工作计划，明确本单位各部门、各岗位的安全生产职责，并实施监视检查；2、参与本单位安全生产投入计划和安全技术措施计划并组织实施或者监视相关部门实施；3、组织拟定或者修订本单位安全生产规章制
20、度，参与审查安全技术操作规程及相关技术规范，并对执行状况进行监视检查；4、实施生产经营场所现场安全生产检查，对检查发现的问题责令相关人员及时处理，状况紧急的，责令中止生产，并当即报告有关负责人予以处理；、加入审查本单位新建、改建、扩建、大修工程工程设计计划，加入工程安全评价审5查、工程验收和试运行工作，并负责审查承包、承租单位资质、条件和证照等资料；6、组织落实本单位职业危害防治工作，落实职业危害防治措施；组织实施本单位安全生产宣传、教育和培训，总结和推广安全生产工作的先进阅历；7、8、监视本单位劳动防护用品的使用和管理；组织或参与本单位生产安全事故的调查处理承受生产安全事故统计、析和报告工作
21、；9、10、其他安全生产管理工作。考核状况1.完成较好，但尚未组织考核；2、完成较好；3、己组织修订了安全生产规章制度，但未参与审查操作规程和技术规范；4、履行较好；5、本单位目前无新改扩工程，不涉及；6、职业危害防治工作尚有差距，履行较差；7、履行较好，在总结、推广先进阅历方面稍差；8、履行一般，监视力度不够；9、目前无事故发生，该项不涉及；10、能尽最大努力完成公司长和安委会布置的相关工作。考核评价基本能依照该岗位责任制内容履行职责，能胜任本岗位工作。工作中（含改正需进一步加强安全责任制和业务能力的提高，努力缩小差距。依照岗位和预防措职责的要求逐条认真履行，扩大安全管理工作知识面。施）考核人员成员：组长：考核日期年月日-24-22、设备设施定期维护记录设备设施名称工作责任人工作班成员维护时间及内容维护结果及验收状况保存期限：四年-25-23、承包商、供给商技术服务/安全生产表现评估记录表
