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1、非酒精性脂肪性肝病诊疗方案一、定义非酒精性脂肪性肝病（NAF1.D）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，但患者无过量饮酒史，包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAF1.）以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化和肝细胞癌。二、临床诊断标准（参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年修订版）凡具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAF1.Do1 .无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每周小于140g,女性每周V70g;2 .除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆
2、状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；3 .肝活检查织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得时候，其定义为：肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他可供解释；和（或）有代谢综合征相关疾病的患者出现不明原因的血清A1.T和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善胰岛素抵抗后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常值。三、临床分型标准（一）非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。1 .具备临床诊断标准1-2项；2 .肝生物化学检查基本正常；3 .影像学表现符合脂肪肝诊断标准；4 .肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。（二）
3、非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1-3项或第1和第4项者即可诊断。1.具备临床诊断标准1-2项；2不明原因性血清A1.T水平升高持续4周以上；3 .影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；4 .肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。（三）NASH相关肝硬化凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。1 .具备临床诊断标准1-2项；2 .有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史；3 .影像学表现符合肝硬化诊断标准；4 .肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。四、影像学诊断影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否
4、存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH,且难以检出V33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。（一）B超诊断1 .肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；2 .肝内管道结构显示不清；3 .肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；4 .彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；5 .肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第1项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2-4项中两项者为中度脂肪肝；其备上述第1项以及2-4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。(二)CT诊断弥漫性肝脏密度降低
5、，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值W1.O但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值W0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值W0.5者为重度。五、组织病理学诊断依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,NAF1.D可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。(一)单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(FO-4)：F027kgm2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1.2kg（儿童不超过O.5kg）；BMI40kgm2或BMI35kgm2合并睡眠呼吸暂停综
6、合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥。5 .胰岛索增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双服和嚷嗖烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。6 .降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和（或）应用减肥降糖药物3-6月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药。7 .针对肝病的药物:NAR1.D伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3-6月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选
7、用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。8 .肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况（III）。BMIV40kgm2为肝移植的禁忌证。（三）中医药治疗1 .非酒精性脂肪性肝病可以参考的中医病症：中医学多从症状、病因病机等方面命名，将其归属于“胁痛”、“痞满”、“肝胀”、“肝痞”、“肝癖”、“肝着”、“积聚”、“痰证”、“痰浊”、“湿阻”、“瘀证”、“肥气”、“积证”等范畴。“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将NAF1.D的中医病名确定为“肝癖”。2009年发布的非酒精性脂肪性肝病
8、中医诊疗共识意见将NAF1.D的病名定为“肝癖”、“胁痛”、“积聚”。2 .病因病机（1）病因：饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是本病的主要病因诱因。（2）病位：本病病位在肝，涉及脾、肾等脏腑。（3）病机：肝体用失调、脾肾亏虚为主要病机。3 .辨证论治（证候诊断：主症1项+次症2项，参考舌脉，即可诊断。）（1）湿浊内停证主症：右胁肋胀满。次症：1）形体肥胖；2）周身困重；3）倦怠；4）胸脱痞闷；5）头晕；6）恶心。舌脉：舌淡红，苔白腻；脉弦滑。治法：祛湿化浊。主方：胃苓汤（丹溪心法）。药物：苍术、陈皮、厚朴、甘草、泽泻、猪苓、赤茯苓、白术、肉桂。加减：形体肥胖、周身困重等湿浊明
9、显者，加绞股蓝、焦山楂；胸脱痞闷者，加着香、佩兰。（2）肝郁脾虚证主症：右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发。次症：1）腹胀；2）便滤；3）腹痛欲泻；4）乏力；5）胸闷；6）善太息。舌脉：舌淡边有齿痕，苔薄白或腻；脉弦或弦细。治法：疏肝健脾。主方：逍遥散（太平惠民和剂局方）。药物：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、炙甘草、生姜、薄荷。加减：腹胀明显者，加枳壳、大腹皮；乏力气短者，加黄芭、党参。（3）湿热蕴结证主症：右胁肋胀痛。次症：1）恶心；2）呕吐；3）黄疸；4）胸脱痞满；5）周身困重；6）纳呆。舌脉：舌质红，苔黄腻；脉濡数或滑数。治法：清热化湿。主方：三仁汤（温病条辨）合茵陈五苓散（金匮要略
10、）。药物：苦杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、意茂仁、半夏、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、白术。加减：恶心呕吐者，加枳实、姜半夏、竹茹；黄疸明显者，加虎杖；胸脱痞满、周身困重等湿邪较重者，加车前草、通草、苍术。（4）痰瘀互结证主症：右胁下痞块或右胁肋刺痛。次症：1）纳呆；2）胸皖痞闷；3）面色晦暗。舌脉：舌淡暗有瘀斑，苔腻；脉弦滑或涩。治法：活血化瘀，祛痰散结。主方：膈下逐瘀汤（医林改错）合二陈汤（太平惠民和剂局方）。药物：桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、炙甘草、川苜、当归、五灵脂、红花、枳壳、香附、陈皮、半夏、茯苓、乌梅、生姜。加减：右胁肋刺痛者，加川楝子；面色晦暗等瘀血明显者，加莪术
11、、郁金。（5）脾肾两虚证主症：右胁下隐痛。次症：1）乏力；2）腰膝酸软；3）夜尿频多；4）大便滤泄。舌脉：舌淡，苔白；脉沉弱。治法：补益脾肾。主方：四君子汤（太平惠民和剂局方）合金匮肾气丸（金匮要略）。药物：人参、茯苓、白术、炙甘草、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。加减：腰膝酸软、头晕乏力者，加黄芭、续断、杜仲；畏寒肢冷者，加附子、肉桂；夜尿频多者，加金樱子、海螺峭；大便滤泄者，加炒扁豆、炒慧政仁。4 .常用中成药（1）血脂康胶囊（片）：化浊降脂，活血化瘀，健脾消食。用于痰阻血瘀所致的高脂血症。（2）逍遥丸（颗粒）：疏肝健脾，养血调经。用于肝郁脾虚证。（3）护肝片：疏肝理气，健脾消食
12、，降低转氨酶。用于慢性肝炎及早期肝硬化治疗。（4）茵桅黄颗粒（口服液）：清热解毒，利湿退黄。用于湿热内蕴证急性发作、慢性肝炎所致A1.T升高。（5）水飞蓟宾胶囊：清热利湿，疏肝利胆。用于急慢性肝炎、脂肪肝患者肝功能异常的恢复。（6）复方益肝灵：益肝滋肾，解毒祛湿。用于肝肾阴虚，湿毒未清证慢性肝炎氨基转移酶升高者。5 .针刺治疗取丰隆、足三里、三阴交、阳陵泉、内关、肝俞、足三里、丰隆、关元、合谷、肾俞，以1.5寸毫针刺入。穴位加减：肝郁气滞者，加太冲、行间，用泻法；痰湿困脾者，加公孙、商丘，用泻法；瘀血内阻者，加血海、地机，用泻法；肝肾两虚者，加太溪、照海、复溜，用补法。每次留针30min,每周
13、3次，治疗36个月。七、疗效评价（参考非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见（2017）制定）临床痊愈：临床主要症状、体征消失或基本消失；A1.T恢复正常。显效：主要症状、体征明显改善；A1.T指标下降250%。有效：临床主要症状、体征明显好转；30*WA1.T指标下降V50机无效：临床主要症状、体征无明显改善，甚至有所加重；A1.T指标下降V30机八、预防调护1.健康宣教，改善行为通过健康宣教，加强自我监督，改变不良生活方式和行为。戒酒，严格限制过多热量的摄入，低糖低脂平衡膳食，加强锻炼，以中等量有氧运动为主。2 .饮食、体重控制控制饮食，建立高蛋白、高维生素、足够纤维素及低脂低糖的食谱
14、，忌肥腻、辛辣、甜食，可常饮淡茶。肥胖者还要适当控制体重，减少腰围。3 .情绪调畅保持心情舒畅，情绪稳定。4 .运动调节依据不同体质情况，安排合适的体育运动，以主动方式消耗体能，促进脂肪代谢，但也需要注意避免因消耗过大而造成补充过多的弊端。体育运动尤其适用于肥胖性脂肪肝患者。5 .控制相关病症积极控制代谢综合征，治疗糖尿病、高血压病等原发病。改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱。6 .避免肝损害减少附加打击以免加重肝脏损害。避免体重急剧下降，避免接触肝毒性物质，严禁过量饮酒，慎重使用可能造成肝损害的药物和食物。7 .积极控制并发症在肝硬化阶段，积极处理并发症，严禁饮酒，以高热量、高蛋白质、维生素丰富、
15、易消化的食物为宜，脂肪摄入不宜过多。8 .完善检查推荐患者经常测量体重、腰围、血压、每36个月检测肝功能、血脂和血糖，每年完善包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部影像学检查。九、中医治疗特色在全国名老中医药指导专家、浙江省名中医马伟明主任医师学术经验依托下，对非酒精性脂肪性肝病的病因病机及诊治思路存在额外的一套思路，介绍如下，以作参考。1 .病因病机：非酒精性脂肪肝由多种病因引起，主要为饮食不节，情志刺激，劳逸失，禀赋不足，肝、脾、肾三脏功能失调，肝失疏泄，脾失运化，肾虚气化不及，而致气血郁滞。气、血、痰、火、湿、食郁滞，相因相果，搏结郁限于肝络致非酒精性脂肪性肝炎。日久，气滞、痰湿、血瘀、浊毒等
16、病理产物胶痼肝脏，瘴底积聚乃成而发肝硬化、肝癌。故非酒精性脂肪性肝病，“郁”贯穿其中，乃其基本病机也。2 .分期辨证（1）非酒精性单纯性脂肪肝阶段一祛诱因、和中气疾病初起，为郁之始，若草木之方萌，根基尚浅，人体尚未察觉，常无临床症状，或仅轻度疲乏感，患者往往体征不显，或体多膏脂，加之如头昏沉感、脱痞腹满、胁肋不适、大便黏腻、舌苔白腻等一二症状，却无特殊指向性意义。临床多体检发现脂肪肝，而无肝酶异常，此时即非酒精性单纯性脂肪肝阶段。本病初期者，始于气滞，为无形气病，此遇良工，立方遣药，调摄生活，病情可逆可控。“六郁以气郁为先，凡郁皆在中焦”；治以“祛诱因、和中气中气者，阴阳升降之枢轴。中气旺而胃
17、降善纳，脾升善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。尤在泾金匮要略心典曰：“欲求阴阳之和者，必求之于中气”。因此，这一时期针对病机，需正本清源，调和中气。首先，严四诊，细观察，掌病因，以调摄饮食、调和情志、劳逸结合，适度运动，使气血周流。治疗方式以中医运动处方、中药配伍泡服等为主。如情志不遂者，嘱选择发泄式的运动或小强度的体育游戏；平素以“玫瑰花、山楂”泡服频饮。（2）非酒精性脂肪性肝炎阶段1）理气开郁，贯穿始终若未及时扭转病机，祸患渐深，为郁之极也，素问玉机真脏论曰：“五脏受气于其所生，传之于其所胜”，“肝传之脾，病名曰脾风，发瘴，腹中热，烦心出黄”.因此，这一期患者往往可见以乏力、肝区隐痛不适
18、，甚或出现恶心呕吐、黄疸等症状为主的临床表现，检查发现肝酶异常，此时即非酒精性脂肪性肝炎阶段。若能明辨病因，切中要害，则可扭转病机，逆转肝纤维化，防止向肝硬化、肝癌发展。融合“百病生于气、六郁以气郁为先”理论，治理当“理气开郁执法贯穿始终景岳全书：“病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气”、周学海读医随笔：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。治疗上善疏肝理气，柴胡、芍药、香附为常用药物。2）研制专方，病证结合结合非酒精性脂肪性肝炎其基本病机及阶段病机，研制专方，自创解郁消脂方（苍术、川奇、制香附、柴胡、当归、生白芍、炒山楂、绞股蓝、垂盆草、甘草）为基础方加减，
19、疗效卓越。其中香附辛香入肝，行气解郁，以治气郁；苍术、川茸开提其气，总解诸郁，苍术辛苦性温，燥湿运脾，以治湿郁；川茸辛温入肝胆，为血中气药，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行气解郁；故三者为君药。柴胡、生白芍疏肝柔肝，调理肝脾气机；当归养血活血，助川苜行气活血，三者均入肝经为臣药。炒山楂消食化积，绞股蓝、垂盆草清热解毒除湿为佐药，甘草调和诸药。3）梳理病机，随症加减病因、患者体质、诊治干预等不同，临证展现临床证侯存在差异，“严谨四诊,梳理病机，随症加减”，举例如下。胸胁胀痛或走窜作痛，疼痛每因情志之变动而增减，胸闷不舒，善太息，皖腹痞满，腹痛欲泻，舌苔薄，脉弦，考虑气郁为主，酌加枳壳、炒川楝子等
20、理气行滞之品。胸脱痞满，头晕，口黏淡，形盛体胖，嗜食肥甘醇酒，苔白腻，脉滑，考虑痰郁为主，酌加姜半夏、瓜篓、制南星等祛痰化浊之品。胸脱痞满，周身困重，倦怠乏力，纳食不香，头晕，口黏淡，苔白滑，脉滑，考虑湿郁为主，酌加茯苓、泽泻等健脾除湿之品。胸腹痞满，纳呆，暖腐吞酸，或大便泄泻，舌苔厚腻，脉滑，考虑食郁为主，酌加神曲、莱版子等消食化积之品。心烦口渴，口苦口干，恶心，黄疸，尿黄，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数，考虑热郁为主，酌加桅子、炒黄苓等清热解毒之品。胁下胀或刺痛，面色晦暗，四肢无力，口干不欲饮，舌质紫黯或有瘀斑，舌苔薄，脉弦细或涩，考虑血郁为主，酌加丹参、桃仁等活血化瘀之品。（3）肝硬化甚至肝癌
21、阶段一参郁治之，兼清毒化浊、祛痰化瘀疾病中晚期，病久而未控，气病及血，气血凝涩，与湿、痰、食相胶结化成有形之物，此时“浊毒、痰瘀”胶痼肝脏，瘦积聚已成，临床出现肝硬化甚至肝癌阶段。诸病源候论积聚候云：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚J若此时病势仍不能控制，进一步发展为严重变证。如肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，导致出血；湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，出现黄疸；正气渐虚，甚则发为癌病。“郁”为其基本病机，理当“参郁治之”；结合阶段病机，清毒化浊、祛痰化瘀。王纶在明医杂著载：“丹溪先生治病又云久病属郁，立治郁之方，曰越鞠丸。故余每用此方治病，时以郁法参之。”此阶段参郁，仍加用“苍术、川茸、制香附”等行气开郁之品。
