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1、肾脏位置,左肾,右肾,右输尿管,左输尿管,肾脏功能,肾脏的功能是什么？,肾脏功能,1.清除代谢废物 2.分泌生物活性物质,含氮废物水电解质：钾离子、氢离子、磷,活性维生素D3 骨代谢相关促红细胞生成素 贫血相关肾素血压,血液中代谢废物的分类,食物水,尿毒症毒素,血液中代谢废物蓄积引起的并发症,水钾离子氢离子 磷,尿素、肌酐、尿酸,小分子物质,抑制性肽类（ 2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等）,中分子物质,蓄积引起并发症,代谢废物清除的评价,GFR(肾小球滤过率医生以此作为评价肾功能的指标。通过测量血肌酐来计算.KT/V医生以此作为评价透析治疗效果的指标.通过治疗过程中尿素变化来计算.,2010.6
2、,GFR,慢性肾病分期,1,2,3,4,5,肾脏替代治疗,并发症症状明显,可能出现并发症,有其他肾脏病的指标:蛋白尿、血尿、或其他组织学证据,K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期 按肾小球率过率分级,肾脏功能,肾脏的如何清除代谢废物？,肾脏的滤过与重吸收功能,2010.6,肾小球滤过功能,肾小管重吸收功能,肾小管分泌功能,组织间液,静脉,肾脏滤过膜,Detail of the Capillary Wall,毛细血管壁-滤过膜-,近端肾小管,入球小动脉,出球小动脉,毛细血管襻,毛细血管内侧 -血液侧-,毛细血管外侧-尿液测-,保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏
3、。,鲍曼氏囊,肾脏的滤过与重吸收功能,180L 每天由肾小球滤过的液体量,1.5L每天真正的移除液体量,1500L每天通过肾动脉的血流量,慢性肾衰的治疗,1. 保守治疗 2. 肾替代治疗,(1)肾移植,血液透析腹膜透析,(2)透析治疗,腹膜透析原理,向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。,肾移植,血液透析治疗,1.血管通路2.透析器3.透析机,Vascular access 血管通路,2010.6,自体血管造瘘长期优势明显，但在使用前需要几周时间以使血管成熟。,导管在插入后可以立即试用，但是寿命短。,长期插管,血管造瘘,如何合理选择治疗？,根据病人情况做出选择,血液透
4、析,腹膜透析,肾移植,2010年上海市透析登记报告,上海终末期肾病及治疗的现状,2009年上海市新增终末期肾病患者1437例，其中1062例血透治疗，375例进行腹透治疗。截止至2009.12.31日，终末期肾病患者8765人，其中7219例血透治疗，1546例进行腹透治疗。终末期肾病发病率（每百万人）104.2，而终末期肾病百万人口点治疗率为635.6。,世界终末期肾病及治疗的现状,病人发展势头仍非常强劲血液透析仍为首选治疗模式 USRDS 2009目前登记在案的透析治疗病人为21万人。,血液透析治疗,血液透析治疗质量影响因素,质量影响因素是什么？,血液透析治疗质量影响因素,治疗模式,病人,
5、透析器,前期治疗,辅助治疗,水质,血液透析 空心纤维型透析器,透析液流入端,中空纤维束,透析液流出端,血液流入端,血液流出端,溶质通过中空毛细纤维壁进行转运,透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。,评价透析器的指标,超率系数（Kuf）：膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过膜的液体的毫升数。透析膜对水的清除能力的评价超滤率=Kuf TMPLOPS 12： 如果每小时清除1000ml的水，需要126mmHg的TMP。 体内的Kuf会比体外的低530,血液透析器分类,滤器分类根据透析膜超滤系数分类,评价透析器的指标,溶质清除率：尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标肌酐 (NW
6、113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。磷酸盐维生素B12 (MW 1355) 2微球蛋白（MW 11800） 体外测定值存在疑问，不做常规报告,评价透析器的指标,溶质清除率：透析器面积相关溶质转运系数(KoA)：可以简单认为KoA是在血液和透析液速度无限大时，透析器最大可能的清除率的ml/min数值。一般为尿素的质量转移面积系数通过尿素的清除率来计算（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）KoA值的范围：KoA 500KoA 700700 KoA 500蛋白漏出,透析器类型与尿素清除,180,评价透析器的指标,生物相容性：透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活化，血小
7、板活化、内皮损伤。与膜材料相关纤维素膜：替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加（血仿膜）合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）,评价透析器的指标,内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性有效面积（M2）：1.2 ，1.5， 1.8 填充量（血室容积） 一般为60120ml,治疗模式,病人,透析器,前期治疗,辅助治疗,水质,血液透析治疗质量影响因素,血液透析治疗物质清除的原理,mmHg,B,B,D,high-flux,弥散/对流吸附,1.弥散2.对流3.吸附,弥散Difussion,对流Convection,吸附Adsorption,H2O,B,B,D,B,D
8、,mmHg,B,B,D,low-flux,high-flux,high-flux,弥散,弥散/对流吸附,HD,HF,HDF,对流吸附,血液透析的治疗模式,HF,Standard HD,HDF,Kidney 肾脏,104,2-MGC3a、C5aIT-1TNF,Vit. B12LipidA,BunCrUA,clearance ml/min,120,80,40,0,10,103,102,0,MWDa,105,AlbLps,各血液净化模式清除率对比,血液透析指征,1.慢性肾功能损伤：K/DOQI建议当GFR下降小于10.5ml/（min.1.73m2）时应当开始透析治疗，除非患者在这种情况下尿量能维持
9、正常因而物水肿、体重稳定、标准化蛋白氮出现率（nPNA）不小于0.8g/kg.d，并且没有尿毒症症状和体征。2.急性肾功能损伤：有症状的尿毒症（扑翼样震颤心包摩擦音、脑病）代谢性酸中毒（HCO3 15mmol/l）高血钾（血K+ 66.5mmol/l）容量负荷（高血压、左心衰、肺水肿等），且药物治疗无效。,血液透析（HD）,heparin,A,V,PA,SAD,low-flux低通透析膜,PV,HDF,Kidney 肾脏,104,2-MGC3a、C5aIT-1TNF,Vit. B12LipidA,BunCrUA,clearance ml/min,120,80,40,0,10,103,102,0
10、,MWDa,105,AlbLps,High-efficiency HD 高效透析,High-flux HD 高通透析,各血液净化模式清除率对比,血液滤过（HF）,High-flux高通透析膜,血液透析滤过（HDF）,后置换的效应,治疗效率高但血液浓缩，易凝血；毛超滤率/血流比30,前置换的效应,避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量； 但治疗效率降低为达到与后稀释相同的治疗效果，其置换液量要为血流量的1/2。,临床疗效,1. HDF有更好的小分子及中分子物质清除；病人体内酸碱水平；更好的血液动力学稳定性；血红蛋白及营养水平Feng Ding et.al. J. of Neph. Dia
11、.Tran. Vol.9, No.5, Oct 2000 丁峰等 肾脏病与移植透析杂志 2000. 第9卷第5期与普通透析比较，在线血液透析滤过显著增加了小分子及中分子清除，减少了透析中症状性低血压事件，未带来相关并发症Rosa Munoz et. al. Online hemodiafiltration: 4 years of clinical experience. Hemodialysis International. Vol. 10. Issue s1. S28-S32, Jan. 2006,HDF 的治疗指征,临床考虑,开始时间：可由临床根据症状决定2. 治疗频率：1次/周或2周 3
12、. 置换液量：取决于前或后稀释及血流速,治疗模式,病人,透析器,前期治疗,辅助治疗,水质,肾替代治疗的质量影响因素,透析液质量与透析质量,透析治疗每天使用大量水(每次四小时，透析液流量500800ml/min则透析日使用透析液120192L)，透析液在治疗中与血液仅相隔一层透析膜，内毒素有可能通过透析膜进入血液。Bommer J et al., J Am Soc Nephrol, 1996 随着透析技术的日益成熟，对病人透析质量及病人长期预后的要求不断提高，所以透析水质日益引发关注 。 Zhigang Wang Blood Purification 2nd edition 2001调查30个德
13、国透析中心，17.8%的水微生物超标，12.2%的透析水及27.5%的透析液内毒素超标， 结果与水处理法，透析液种类，使用透析机，消毒法不相关。应该定期检测内毒素，尤其是透析液的内毒素。透析水污染 R.Bambauer et al., ASAIO Journal 1994,透析引发的慢性炎症反应,诱发细胞因子产生急性反应：发热，休克等慢性反应：淀粉样变营养不良氧化作用心血管病变长期生存下降 B.Canaud et al.,Blood Purif,2000 Baz et al., 1991 Gerhard Lonnemann，Blood Purif, 2000,腕管综合症,N. Medianus
14、,Retinaculum flexorum,治疗方法:手术透析相关的预防: 高通透析器 合成膜高透析液流量,After years of HD,腕管综合症发病率,2,4,6,8,10,12,14,16,0,20,40,60,80,100,common dialysing fluid普通透析液,yrogen free dialysing fluid高纯透析液（无热源）,Patients without CTS in %,Years of Treatment,在线血液透析滤过的要素,Online HDF machineOnline HDF机Ultra pure filter至少2个超净滤器High
15、 flux filter高通透量透析器/滤器Best to use bicarbonate cartridge最好使用碳酸氢钠干粉筒,CRRT,持续不卧床腹膜透析 (CAPD)持续循环腹膜透析 (CCPD)持续缓慢超滤 (SCUF)持续动静脉血滤 (CAVH)持续动静脉血液透析(CAVHD)持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)持续静静脉血液滤过(CVVH)持续静静脉血液透析(CVVHD)持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF),腹膜透析 (IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗 (PEX, PAP)血液透析 (HD)血液滤过 (HF)血液透析滤过(HD
16、F),连续治疗,间歇治疗,ICU中的血液净化技术,ICU 中的CRRT指征,急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例利尿剂抵抗的液体滁留需要全静脉营养但伴有少尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质,CRRT 在危重症病人治疗中的优势,优良的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记： 这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等,Dr. Bellomo & Dr.Ronco建议的CRRT治疗指征,1.非梗阻性少尿 ( 30 mmol/L or BUN 100
17、 mg/L)4.高钾血症 (K+ 6.5 mmol/L) or 钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病 /心包炎 /神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿,mod. from Crit Care 2000; 4: 339-345,ARF的RIFLE标准 ADQI group 2004,适应症的选择,59,V,V,PV,PA,high-flux,CVVH Continuous veno-venous hemofiltration,V,V,PV,high-flux,SCUF Slow continuous ultrafiltration,V,V,PV,PA,low-flux,CVVHD Continuous
18、 veno-venous hemodialysis,V,V,PV,PA,high-flux,CVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysis,置换液的成份Replacement Solution,提倡个性化配方！,置换液配方南京军总配方,在经典Port配方基础上加以改进：A液部份0.9氯化钠 3000ml 5葡萄糖 170ml注射用水 820ml10氯化钙 6.4ml50硫酸镁 1.6ml B液部份5碳酸氢钠 250ml4000mlA液与250mlB液同步输入。,置换液配方 南京军总配方,CRRT中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 2
19、000,生存率对比 Survival DataRonco, Lancet, 2000,实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.h,血浆分离治疗,来自希腊文 Apheresis“, 意为 分离“,血浆分离的定义,血小板 2-3.5 m,膜式血浆分离,V,V,PV,PA,SAD,Plasma Filter,PPL,SAC,Balance,PEX 血浆置换,V,V,PV,PA,SAD,Plasma Filter,PPL,SAC,PAP 血浆吸附,Plasma Adsorber,Particle Filter,适应症,免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜(TTP)，
20、肺肾综合征(HUS)神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力肿瘤：多发性骨髓瘤肝脏疾病：重症肝炎败血症,理想置换液的要求,等渗，等张无热源及过敏源，消毒含凝血因子及抗体,Clinical Requirement,PEX时置换液的选择,1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施)等 半衰期短新鲜冰冻血浆 可传播病毒携带疾病：肝炎，HIV等人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂,治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次 血浆量=35-40ML/Kg,注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因治疗。,关于抗凝剂量,血液透
21、析、血液滤过或血液透析滤过1.普通肝素：一般首剂量0.30.5mg/kg，追加剂量510mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前3060min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。血液透析患者无需追加剂量；3.阿加曲班：一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前2030分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。,关于抗凝剂量,血液灌流、血浆吸附或血浆置换1.普通肝素：一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量10
22、20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；,关于抗凝剂量,持续性肾脏替代治疗（CRRT） 1.普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg，追加剂量815mg/h，静脉注射或持续性静
23、脉输注（常用）；治疗结束前3060min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。,关于抗凝剂量,持续性肾脏替代治疗（CRRT） 2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。CRRT 患者可每46 小时给予3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。3.阿加曲班：一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持续滤器前输注；CRRT 患者给予12g/(kgmin) 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前2030分
24、钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。,关于抗凝剂量,枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者。 枸橼酸浓度为4%46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中） 40ml/h ， 控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血
25、流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。,关于抗凝剂量,无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者 血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每3060min，给予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。,不同抗凝剂的检测指标,1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，治疗
26、结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子a 活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子a 活性维持在5001000 U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200400 U/L。但抗凝血因子a 活性不能即时检测，临床指导作用有限。,不同抗凝剂的检测指标,3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本A
27、CT 或APTT 应与治疗前无明显变化。4、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本APTT 应与治疗前无明显变化。,不同抗凝剂的检测指标,（四） 监测时机1、对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。2、对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（13 个月）评估。,Thank you for your attention!谢谢！,
