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1、肾部分切除,第二季度护理查房 武晓蕾,病史简介,床号：15床 姓名：李国府 性别：男 年龄：74岁 职业：务农 入院时间：2014.4.13,主诉：右侧腰部疼痛不适3月 余 既往史：冠心病25年入院时： T:36.2 P：72次/分 R：19次/分 BP:146/88mmHg,TEXT,病史简介,双肾区，双侧输尿管行经区不膨，未及肿块，无叩压痛。 耻骨上膀胱区不充盈，未及肿块，无叩压痛。外生殖器发育正常，双侧睾丸，附睾未及明显异常。 2014.4.11安医大一附院CT平扫+增强显示右肾下极占位性病变，考虑肾癌，大小约2.0cm,TEXT,肾癌-肾细胞癌、肾腺癌,占原发性恶性肿瘤的85%好发年龄
2、：35-60岁男：女=2：1,TEXT,肾癌的病因,(一) 吸烟 ：(二) 肥胖和高血压(三) 职业：有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。(四) 放射：(五) 遗传：(六) 食品和药物：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。（七）其他疾病：有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。,TEXT,肾癌的病理,病理类型:有透明细胞癌(最常见)、颗粒细胞癌和未分化 癌等。 肾癌的转移途径:直接浸润、淋巴途径和血运三种途径。 转移部位:肺和骨髂是常见的转移部位。,肾癌的病理标本,TEXT,肾癌的临床表现,1.血尿：
3、无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，可能因血块通过输尿管引起肾绞痛，血尿的程度与肾癌体积大小无关。2.腰痛： 多数为钝痛，局限在腰部，3.腹部肿块4.疼痛： 系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。5.全身表现 不明原因的发热、贫血,还会出现高血压、乏力、体重减轻、食欲不振、咳嗽和咳血等称副瘤综合症。6.内分泌紊乱的症状,TEXT,TEXT,肾癌的辅助检查,（1）X线平片（2）静脉尿路造影（3）肾动脉造影：在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血。肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉
4、栓塞术作为姑息性治疗。（4）超声扫描：超声检查是最简便无创伤的检查方法，肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现（5）CT扫描：CT对肾癌的诊断有重要作用，可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤密度，并可在门诊进行，CT可准确分期。,TEXT,肾癌的治疗,最主要的治疗方法是手术治疗：1、根治性肾切除 整个肾脏，肾上腺和肾脏周围的脂肪组织都切除，病人只能靠一个肾脏来过滤尿液。2、肾部分切除术 切除含有肿瘤部分肾脏组织3、腹腔镜下肾切除术 这种治疗方式的优点包括：较短的住院时间，恢复快，术后疼痛减少。 放射治疗、免疫治疗、化学治疗等效果不理想。,TEXT,TEXT,用心耳钳控制
5、肾蒂血管,剥离肾包膜，切除病极,结扎切面血管,缝合肾盂,开放心耳钳，断面缝扎止血，重叠缝合肾包膜,住院经过,患者4.13入院给予二级护理，低盐饮食，监测血压BID等 于4.16在全麻下行“左肾部分切除术” ，术后给予一级护理，禁食水，绝对卧床，吸氧，心电监护，抗炎补液等对症处理。 在4.18号20:10诉心慌、胸闷，医嘱给予吸氧，心电监护， 急诊心电图示：阵发性室上性心动过速。（约180次/分）急查心肌酶谱 ：乳酸脱氢酶209（100-190U/L）肌酸激酶442（21-232U/L) 21:10时诉心慌较前好转，急诊心电图示：窦性心动过速（约104次/分）,TEXT,住院经过,4.19 5：
6、10诉心慌、胸闷。心率约170次/分 急查心肌酶谱 ：乳酸脱氢酶235（100-190U/L）肌酸激酶516（21-232U/L)6:10好转心率约90次/分11:50诉心慌、胸闷。心率约180次/分医嘱给予5%GS100ml+可达龙300mg静滴（半小时内）12:30好转心率约86次/分,TEXT,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。 绝大多数窦性心律不齐无需治疗，都与呼吸和迷走神经张力变化有关，此种心跳快慢的变化是随呼吸运动呈周期性改变，屏息时心律不齐消失。少数窦性心律不齐与呼吸无关
7、。 阵发性室上性心动过速是一种阵发性的室上性心动过速。主要特点为突然发作和突然停止，心率每分钟200次以上，如不及时处理可引起心力衰竭。,TEXT,阵发性室上性心动过速治疗,1兴奋迷走神经终止发作对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。2以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。（1）洋地黄类药物适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。（2）受体阻滞剂 可试用心得安
8、静注，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。（3）异搏定此药为选择性钙离子拮抗剂抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。,TEXT,阵发性室上性心动过速治疗,4电学治疗对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度。6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：（1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；（2）无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，
9、无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。,TEXT,术前护理诊断,护理诊断 1、焦虑 与疾病诊断和手术有关2、知识缺乏 与缺乏手术的注意事项等知识有关,护理目标 1、患者焦虑缓解 增强信心2、患者了解手术相关知识,TEXT,护理措施,1、做好入院宣教，介绍环境，医护人员认真耐心回答病人及家属的疑
10、问，解释治疗手术过程2指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症3指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。,TEXT,术后护理诊断,护理诊断1、疼痛 与手术导致组织损伤有关。2、生活自理缺陷 与术后长时间卧床有关3、舒适的改变 与心慌、胸闷有关4、知识缺乏 缺乏术后相关知识,护理目标1、患者疼痛减轻2、病人卧床期间基本生活需要得到满足3、发病24小时内患者心慌、胸闷有所改善4、患者能复述术后相关知识,TEXT,潜在并发症,TEXT,护理措施,1、全麻清醒后给予半卧位。以利于病人的呼吸，并促进充分引流。2、遵医嘱给予测血压、脉搏、呼吸qh。密切观察生命体征3、观察术后有
11、无出血：注意切口敷料渗血情况，保持伤口引流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流，及时观察并记录引流液的性质及引流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降等，说明有活动性出血，应报告医生处理。4、遵医嘱记录24小时尿量，观察肾脏功能：保证病人每天尿量在1000ml以上。,TEXT,护理措施,5、术后禁食期间静脉补充水电解质及营养物质，必要时给与输血患者术后2 d-3 d肠蠕动恢复后，可开始进食。先进少量流食，如米汤、菜汤等。如患者无不适，改为半流食，逐渐改为普食。饮食应营养均衡，多吃蔬菜，保持排便通畅，预防便秘。6、术后病人抵抗力较低，加之留置的各种管道都会增加病
12、人感染的机会，因此应保持病人清洁、床单位整洁，每日做好基础护理，并监测病人体温变化。7、术后应绝对卧床两周，预防出血。定时翻身，保持床单位及衣物整洁干燥，避免压疮的发生。8、术后避免使用对肾功能有损害的药物。,TEXT,出院指导,1.指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。2.3个月内以少量的有氧运动为宜，运动1530分钟/次，12次/日，并循序渐进逐渐加量至机体能耐受。3.80%男性患者有吸烟饮酒习惯，应劝其戒烟限酒。指导患者培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心。4.避免使用肾毒性药物，同时主动配合
13、免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。5.注意天气变化，预防感冒，术后定期到院复查肾功能及B超，了解肾脏情况,TEXT,阵发性室上性心动过速的预防,阵发性室上性心动过速，虽较多见于无器质性心脏病患者，但亦见于器质性心脏病，因此，有过心动过速发作者应首先注意查明原因，并及时去除病因。同时心动过速发作时间久者可引起低血压、休克、心力衰竭因此，不能掉以轻心。发作时立即停止各种活动，平躺，可自己或由他人协助轻压眼球，深吸气后屏住气，然后用力作呼气动作，可连续作数次，或直接刺激咽后壁诱发恶心反射，并尽快到附近医院就诊，发作频繁者须住院进行系统诊治。因药物只能终止或减少发作和预防复发，不能根治，对
14、预激综合征及房室结内折返引起的室上性心动过速，采用射频消融治疗是目前最有效、最彻底的治疗方法。,TEXT,Thank you,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告
15、知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：
16、A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理
17、教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅
18、查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补
19、充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5
20、、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教
21、学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题
22、和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
