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1、项目顺序编号:申请计划类别:所属一级学科:高新技术领域:大厅受理编号：申请项目类别：二所属二级科目：二Z=IZZ二ZZZZ高新技术子领域：深圳市协同创新计划深港联合资助项目申请书项目名称：申请单位:（盖章）单位地址：项目负责人:-项目联系人:电子邮箱：单位网址：深圳市科技创新委员会制二O二一年九月承诺书本单位（人）承诺遵守深圳市科技计划项目管理办法、深圳市科技研发资金管理办法、深圳市深港澳科技计划项目管理办法等规定以及填表说明等相关文件要求，并自愿作出以下声明：1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位（人）同意将本申请
2、材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。4、本单位确保审计报告真实有效，并承担审计过失造成资金损失无法追回所应承担的连带责任。5、本单位（人）承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中，恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等不正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等；不以任何形式探听尚未公开的评审信息；不以任何形式干扰项目评审工作；不向深圳市科技创新委员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专家及特定利益方等进行利益输送。如有违反，本单位
3、（人）愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研诚信异常名录等。6、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备份,不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字：办公电话：移动电话：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、单位基本情况单位名称单位地址经营地址单位注册资本万元注册时间注册所在区注册所在街道统一社会信用代码登记注册类型主营产品（只写品名）主要从事行业类别（门类/大类/中类/小类）产品（服务）所属高新S术领域（主领域/子领域办公所在区合作组织数量内设研发机构数生产所
4、在区办公用房面积海外营销机构数全年用电量生产用房面积海外研发机构数全年用水量是否统计联网直报企业是否拥有自营电子商务交易平台电子商务交易平台名称电子商务交易平台网址单位资质一厂国家高新后术企业一匚法抄1生有奇枯术企业滓圳击软性企业能条外m公业kwae条公U1.单位网址上年末从业人员情况法定代表人姓名移动电话学历身份证号单位联系人姓名移动电话学历身份证号从业人员总数其中女职工数留学归国人员数参加社保人数外籍专家人数新增高校毕业生行政管理/市场营销/研发设计/加工制造/其他从业人数/博士毕业/硕士毕业/本科毕业/大专毕业/其他从业人数/高级职称/中级职称/初级职称/其他从业人数/公司股权结构主要股
5、东名称（前5位）出资额（万元）出资方式所占比例（）单位银行开户信息：（下达资助金额使用）银行账户名称基本账户开户行开户账号监管账户开户行开户账号银行信用等级比如AAA、AA、A、BBB、BB、B企业细分领域限制100字以内，没有请填单位简介（不超过300字）国家省市财政全部支持情况（近3年）项目名称资助单位受资助年份资助金额（万元）下达文号项目负责人项目实施年限验收时间以上为PDF打印表单，国家省市财政全部支持情况（近3年）点击“新增/修改”弹出以下窗口填写:项目名称资助单位受资助年份下达文号资助金额（万元）项目负责人联系电话$proj.xm006项目建设内容、规植是否完成验收完成C）未完成项
6、目实施年限至及时间（未完成-验收请注明原因）二、单位财务状况（企业类填报，前年和大前年财务数据系统根据历史填报情况自动获取，如为空请根据指示先切换到对应年份填写，确保历史的单位统计信息已填写并成功提交）序号项目类别上年（2020年）前年（2019年）大前年（2018年）1营业收入（万元）2其中：主营业务收入3高新技术产品（服务）收入4节能环保产业收入5工业总产值（万元）6出口总额（万美元）7其中：高新技术产品出口额8企业增加值（万元）9其中：应付工资和福利10固定资产折旧11净利润（万元）12应交税费总额（万元）13其中：企业所得税14个人所得税15增值税16营业税17其他税费18实际优惠税费
7、总额（万元）19（1）所得税优惠20其中：研发加计扣除减免21国家需要重点扶持的高新技术企业所得税减免22技术转让所得税减免23（2）增值税优惠24（3）营业税优惠25（4）其他优惠26总资产（万元）27负债总额（万元）28固定资产总额（万元）29完成固定资产投资额（万元）30其中：工业投资额31技术改造投资额32科研投入总额（万元）33工业投资额（万元）34工业技术改造投资额（万元）35员工培训年投入费用（万元）36RftD经费支出（万元）37自营电子商务交易平台交易额（万元）二、补充财务状况序号项目类别上年（2020年）前年（2019年）大前年（2018年）1高新技术产品（服务）收入增长率
8、（）2主营业务收入增长率（）3主营业务利润（万元）4主营业务利润增长率（）5资产负债率（）6总现金流量净额（万元）7经营活动现金流量净额（万元）8政府借款金额（万元）9到期未还的政府借款额（万元）10净资产（万元）11上缴税收（万元）12其中未来产业收入（万元）二、单位财务状况（事业类填报，事业类填报，前年和大前年财务数据系统根据历史填报情况自动获取，如为空请根据指示先切换到对应年份填写，确保历史的单位统计信息已填写并成功提交）序号项目类别上年（2020年）前年（2019年）大前年（2018年）1一、年度总收入万元万元万元2（一）财政拨款额万元万元万元3（二）生产经营活动收入万元万元万元4（三
9、）科技活动收入万元万元万元51.部、省科技收入万元万元万元62.地方政府科技收入万元万元万元73.政府之外科技收入万元万元万元8（四）其他收入万元万元万元9二、年度总收入增长率%10三、年度总支出万元万元万元111.生产经营活动支出万元万元万元122.科技活动支出万元万元万元133.其他支出万元万元万元14四、年末资产总额万元万元万元15五、年末固定资产原值万元万兀万元161.年末科研用房原值万元万元万元172.年末科研设备原值万元万元万元183.其他固定资产原值万元万元万元19六、固定资产增长率%20七、科研设备资产增长率%21八、年末负债总额万元万元万元22九、年末货币资金余额万元万元万元
10、23十、年末借入款项余额万元万元万元二、补充财务状况序号项目类别上年（2020年）CddatA1.ASTYEAR前年（2019年）大前年（2018年）1高新技术产品（服务）收入增长率（%）2主营业务收入增长率（）3主营业务利润（万元）4主营业务利润增长率（）5资产负债率（）6总现金流量净额（万元）7经营活动现金流量净额（万元）8政府借款金额（万元）9到期未还的政府借款额（万元）10净资产（万元）11上缴税收（万元）12其中未来产业收入（万元）13R&D经费支出（万元）三、单位科研活动情况序号项目名称截止上年末（2020年末）截止前年末（2019年末）截止大前年末（2018年末）1累计发明专利申
11、请数2累计实用新型申请数3累计外观设计申请数4累计拥有有效发明专利授权数5累计拥有有效实用新型授权数6累计拥有有效外观设计授权数7累计发表论文数8累计出版科技著作数9累计拥有软件著作权数10累计拥有软件授权数11累计拥有IC布图版权数12累计拥有注册商标数13累计参编技术标准数（国际/国家/行业）14累计发现植物新品种数15累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数16累计科技奖项（国家级/省级/市级）17累计重点实验室数量（国家级/省级/市级，含重点实验室和工程实验室）18累计工程中心数量（国家级/省级/市级）19累计项目数量（国家级/省级/市级）20累计获得国家资助经费金额万元万元万元21累计
12、获得省级资助经费金额万兀万元万元22累计获得市级资助经费金额万元万元万元23累计获得风险投资金额（万元）24累计获得金融机构贷款（万元）25累计获得技术性收入（万元）备注四、项目（组）基本情况项目名称起止时间至所属主要技术领域一级学科二级学科所属关联技术领域一级学科二级学科所属高新技术领域所属高新技术子领域项目第一合作单位所在国别项目第二合作单位所在国别所属深圳市重点方向项目组总参与人数博士（人）本科（A）硕士（人）本科以下项目联系人移动电话传真电子邮箱项目组主要成员（含项目负责人）负责人出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号位及职务签名：承担任务承担工作量：月主要简历姓名出生年月职称移动电
13、话最高学历专业身份证号立及职务签名：承担任务承担工作量：月姓名出生年月职称移动电话最高学历身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：月姓名出生年月职称移动电话最高学历/业身份证号单位S职务签名：承担任务承担工作量：月姓名出生年月职称移动电话最高学历C业身份证号职务签名：承担任务承担工作量：月五、合作单位主要情况（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述合作单位在研究开发、人才培养、产业发展等方面的主要情况。六、项目简介（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述本课题的目的意义、主要研究开发内容和预期目标。七、项目实施的背景和意义（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述项目
14、所面向的我市经济、社会和科技发展等有效需求，项目的先进性、重要性、必要性、可行性以及在行业发展中的地位和作用；预期实现的经济和社会效益。八、技术发展趋势及国内外发展现状（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述项目相关技术的发展趋势、国内外研究开发、产业化状况、我市相关行业与国内外先进水平的差距、以及知识产权、市场需求情况等。九、项目主要研究内容（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述项目涉及的技术领域、工艺范畴，拟解决的关键技术问题，拟采用的技术原理、技术方法、技术路线以及工艺流程，项目的主要技术创新点，涉及的相关知识产权等。概述1：（条款式表达，限200字之内）概述2：（条款
15、加具体内容，限1000字之内）十、项目预期目标（从附件可行性报告中摘录）概述在技术进步、工艺创新方面可实现的预期成果，形成的产业前景，培养的技术人才，以及对解决产业发展问题的预期贡献，须有二年期内的可考核技术指标和社会经济效益指标。项目完成时所处阶段项目实施期新增的就业人数项目培养的人才数（博士/硕士/工程师/技术工人）项目实施期累计新增销售收入（万元）项目实施期累计新增利税（万元）项目实施期产生的专利申请数（发明专利/实用新型/外观设计）项目实施期产生的专利授权数（发明专利/实用新型/外观设计）项目实施期产生的软件著作权项目实施期发表的论文数（论文总数/SCI检索数/EI检索数）项目实施期发
16、表的专著数（国内/国外）对经济成果、学术成果、技术成果（基础条件、团队建设、服务能力、服务绩效）进行定量或定性描述：（限600字之内）：对经济指标、学术指标、技术指标的详细描述：（限600字之内）：I一、项目实施方案（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）.概述实现预期目标所需的组织管理方式、技术实施步骤、科技资源综合利用、成果产业化策略、研发资金的筹集与投入、知识产权和技术标准的对策措施以及特殊行业的许可报批等。十二、现有工作基础和条件（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）申请单位在相关技术领域的已有研发基础、主要研究成果；项目实施具备的支撑条件；申请单位近三年承担的国家、省、市相
17、关科技计划；产学研合作情况等。十三、研究团队（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）1.概述研究团队的规模和结构（年龄、专业、职称等方面的结构、实验技术人员概况等）。2.概述项目负责人和核心研究人员的研究背景（工作简历、主要论文、项目、获奖及专利等）。深圳市协同创新科技计划一一深港联合资助项目申请书十四、项目计划进度简述项目实施期内不同阶段应该实现的具体目标，包括时间进度安排、技术经济指标、资金使用计划等。目标应该清晰、正确地定性或定量描述。（每半年为一个阶段，原则上以两年为期限）阶段起止时间研究内容与预期目标至至至至十五、项目研发经费概算(单位：万元)序号经费支出类别(A)市财政资助额(
18、B)申请单位自筹经费(C)总经费投入(D)Ol合计(02+03+04+05)02设备赛(1)购置设备费(2)试制设备费(3)设备改造与租赁费03科研材料及事务费(1)材料费(2)测试化验加工费(3)燃料动力费(4)外聘审计费(5)出版、文献、信息传播、知识产权事务费04人力资源费(1)劳务费(2)专家咨询费(3)绩效支出05其他相关赛用差旅费会议费国际合作与交流费单位水电暖等消耗、管理费用备注填表说明1 .项目资助资金主要用于设备费、科研材料及事务费、人力资源费及其他相关费用；不得用于在职人员薪酬和一般行政开支。2 .设备费，包括购置设备费、试制设备费、设备改造与租赁费等开支。3 .科研材料及
19、事务费，包括材料费、测试化验加工费、燃料动力费、外聘审计费以及出版、文献、信息传播、知识产权事务费等开支。4 .人力资源费，包括劳务费、专家咨询费、绩效等开支。劳务费不设统一比例限制，由项目申请单位据实编制，参与项目研究的研究生、博士后、访问学者以及项目聘用的研究人员、科研辅助人员等的薪酬和福利，可以开支劳务费；绩效支出包括支付项目组成员的绩效奖励，高校和科研机构的绩效支出不超过深圳市财政资助额的50%,企业的绩效支出不超过深圳市财政资助额的20%o5 .其他相关费用，是指对财政资助IoOO万元人民币以下的项目，将差旅费、会议费、国际合作与交流费统一编入“其他费用”科目，限额在30%以内。项目
20、预算编列一级预算编制科目，可以不提供测算依据。十六、项目拟购置、试制设备清单（单位：万元）序号仪器设备名称（品目）设备分类数量/单位单价（万元）购置设备费合计（万元）试制设备费合计（万元）设备费总计（万元）填表说明：1 .设备分类：购置、试制。2 .单项20万元以上设备仪器和软件的购置，应当单独列示。3 .购置设备费合计金额应不少于“项目研发经费概算”中“市财政资助额”购置设备费；试制设备费合计金额应不少于“项目研发经费概算”中“市财政资助额”试制设备费。十七、本申请所附材料清单序号附件名称1上年度完税证明复印件（非事业单位提供）2上年度财务审计报告或通过审查的事业单位财务决算报表复印件（注册
21、未满一年的可提供验资报告）（如受疫情影响，申请单位未能提供上年度财务审计报告，可延期至项目立项后补交）（必填项）3项目可行性研究报告原件（必填项）4合作协议书复印件（盖双方单位章，验原件，必填项）5申请项目无知识产权纠纷的声明等（必填项）6涉及科研伦理与科技安全的项目，提供国家有关法律法规和伦理准则要求的相关手续证明（复印件，可选项）7香港合作单位向香港政府提交的项目申请书复印件（必填项）8知识产权证、查新报告、检测报告、获奖证书、国家省计划文件等技术水平证明材料复印件（验原件）（可选项）9申请人签名的科研诚信声明（必填项）样本下载其他说明南方创投网-高科技项目投融资服务平台项目方意见表公司名
22、称项目名称联系人联系电话南方创投网（网址：）是深圳市科技创新委员会所属的非营利性的科技项目投融资专业服务平台。其目的旨在促进科技计划项目与社会风投资本对接，该平台由委直属事业单位一深圳市高新技术产业促进中心建设运营。根据深圳市关于进一步促进科技成果产业化的若干措施的通知（深府办（2021）1号），南方创投网平台是科技成果转化的重要支撑，为高科技成果项目在早期、中期及后期各个阶段提供全方位、全流程专业咨询与融资服务，引导和促进南方创投网投资联盟成员单位对市科技研发资金资助项目提供融资服务。因此，现征询贵司意见，贵司在市科技创新委申报项目内容（包括项目介绍、项目组情况、企业简介、企业近三年财务情况、项目实施方案、项目预期目标、项目经济效益、计划进度、项目经费概算、组织机构代码及营业执照）是否同意在“南方创投网”上公开并接受可能的社会风投资本融资？南方创投网咨询电话：0755-86169433上述项目信息只对南方创投网投斐联盟投资机构开放，企业是否同意在“南方创投网”上公开项目信息由企业自主自愿选择，无任何附加条件。项目公开与否与市科技创新委资金资助审批结果无关。同意公开不同意公开单位签章：
