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1、高大模板支撑系统工程施工条件检查表（口使用口拆除）工程名称：；分部分项工程名称：；总承包单位：施工单位：监理单位：工程类别：口上盖梁口现浇箱梁口大跨度连续梁口构筑物顶板其他；支撑形式：口钢管扣件口碗扣口门式口其他；模板高度（m）模板跨度5）施工总荷载（kN/n?）集中线荷载（kNm）序检查工程总承包单位自查状况监理单位复查状况1重大危险源管理施工是否在安全质量标准化网重大危险源预报栏目中预报，同时书面上报受监安全监视机构；开工前是否填写危险性较大工程确认表，是否通过安保体系评审2方案编制及专家评审专项施工安全方案（含搭设、使用、拆除）是否包括：工程概况、编制依据；搭设、使用、拆除施工工艺技术；
2、计算书及相关图纸；施工顺序；施工安全和文明施工保证措施；施工计划、劳动力计划；应急预案安全专项方案是否经过上级技术部门组织（包括施工技术、安全、质量等部门）审核；是否经监理单位审核；监理专项细则是否经总监审批是否依照要求组织专家论证会评审、并有书面看法；加入专家评审会的人员是否包括：专家组成员；建设单位工程负责人或技术负责人；监理单位工程总监理工程师及相关人员；施工单位分管安全的负责人、技术负责人、工程负责人、工程技术负责人、专项方案编制人员、工程专职安全生产管理人员；勘察、设计单位工程技术负责人及相关人员3安全技术交底和验收钢管、扣件质量是否符合钢管脚手架扣件（GBI5831-2006）、低
3、压流体输送用焊接钢管（GB/T3091-2008）或直缝电焊钢管（GB/T13793-2008）要求,所选用的钢管扣件租赁单位是否有备案证明支架搭设前是否做好地基处理、管材（扣件、其他连接件）验收工作，是否做好管材的批次抽样复验，是否建立材料进出场使用台帐；是否建立施工过程中（含搭设、使用、拆除）定期检查检验制度支架搭设、使用的所有施工技术数据是否符合专项施工方案内容，施工前工程技术负责人是否向所有参与施工的人员进行安全技术交底支架搭设完毕后是否根据不同体系类型进行验收、并有独立的验收表式，工程技术负责人必需参与验收并签字；支架拆除前是否建立拆除申请制度接上表4搭设、使用、拆除的现场安全管理组
4、织机构及人员是否到位，岗位责任是否明确5搭设、使用、拆除的安全监测监护措施现场是否布置到位；涉及车辆、行人交通组织和施工运输的安全、文明施工措施是否到位6搭设、使用、拆除的应急防范措施是否到位7现场搭设、使用的安全操纵措施支架搭设的整个区域地耐力（硬化处理、底部铺垫）是否达到设计要求，是否落实相关措施；地基基础是否有有效的排水措施；现场使用的管件（扣件、碗扣、门式架体）是否有质量证明材料；管材、扣件（碗扣支架、门式支架）部件的尺寸是否符合标准；钢管是否有裂缝、结疤、变形或管壁厚度不足规定尺寸；扣件（碗扣）是否有裂纹、是否有缩松变形现象；模板支撑体系是否按规定设置纵横向水平支撑、扫地杆、剪刀撑；
5、立杆搭接、对接是否符合要求；立柱间距是否符合要求；支撑高度4m是否按规定设置水平加强层；碗扣式支架高度大于4.8m,顶部和底部是否设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置的间距是否小于4.8m模板上施工荷载是否超过规定，模板上堆料是否均匀；支架是否按规定、要求经过预压试验；下道工序施工准备是否符合施工方案要求模板安装固定是否依照方案要求；侧面模板和底模固定、垂直向模板（立柱模板）固定等措施是否到位，紧固螺栓是否安装到位；缆风绳固定措施是否到位模板支撑体系与脚手架是否混合搭设；顶部临边防护措施是否到位，是否设置防坠网及挡脚板；设置门形通道时是否设置专用横梁及双层隔离棚；是否明确监护现场人员是否对所有的
6、扣件（碗扣）的扭力矩进行测试；是否对模板支撑体系的特别部位（翼板、腹板顶托处支撑）进行重点检查8场的操施现除全措拆除申请手续是否办理（盖梁每槁、箱梁每联）；混凝土拆模强度是否符合规范和设计要求，支架状况及其他施工技术数据是否符合专项施工方案中的拆除条件是否有拆除安全作业规程（包括拆除顺序、垂直运输、材料堆放）；是否进行拆除安全交底；是否明确现场指挥是否预先设定拆除施工警戒范围、明确监护人员；应急防范措施是否到位9法律法规、标准规范、合同和设计文件的其他规定要求检查人员签字：结论看法：施工单位工程经理签字：年月日监理单位总监理工程师签字：年月日注：本检查表应在混凝土浇筑前、模板拆除前分别填写，并结合混凝土浇筑令、模板拆模令制度的落实配套使用。
