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1、躯体化障碍及分离障碍,第一节 躯体形式障碍,躯体形式障碍：是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍。病人反复陈述躯体症状；不断要求医学检查；无视阴性检查结果；不接受医师关于其症状并无躯体疾病的再三保证；即使有时病人存在某种躯体疾病，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念；经常伴有焦虑或抑郁情绪。,躯体形式障碍有如下特征,同时伴有如下心理症状表现:,反复多次就诊,全身不适, 多系统主诉,症状与体症不符 各项检查阴性,常规治疗效果 往往不佳,过分关注躯体症状情绪：烦忧疑,对治疗依从性较差,临床上诊断名称含糊、多样常被诊断为“植物神经功能紊乱”、以及某某“综合征”等
2、,综合医院心理障碍,ICD-10中躯体形式障碍主要包括,躯体化障碍疑病障碍躯体形式的自主神经功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍,疑病障碍,未分化躯体形式障碍,躯体形式的植物神经功能紊乱,躯体形式的疼痛障碍,躯体化障碍,躯体形式障碍的常见类型,一、流行病学情况,目前还不清楚躯体形式障碍的终生患病率、现患病率和发病率等信息 ，但有一些研究资料显示：躯体化障碍：社区调查发现患病率少于1% 初级保健机构一般为12% 女性的患病率为男性的2倍 （流行病学汇编领域（ECA）的研究 ） 患病率为0.1%0.4%, 在住院病人中，发病率高达5% 疑病障碍：占内科患者的3%13%,二、病因与发病机制,（一）心理社
3、会因素 幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活、生活中存在的现实冲突等因素，可能是易患因素。继发性获益可能是另一个重要因素。 社会文化环境“神经质”的个性,（ 二）生物学因素,躯体形式障碍可有家族聚集性 有研究认为，躯体形式障碍的患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调,三、 临床表现,（一）躯体形式障碍的临床特点 1症状复杂、多样、未能找到明确的器 质性依据 2反复检查和治疗、疗效不好、影响医患关系 3. 诊断名称含糊、多样,（二）各类躯体形式障碍的临床表现,1. 躯体化障碍（somatization disorder） 主要表现多种多样、经常变化的躯体症状，症
4、状可涉及身体的任何系统或器官。最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。病程2年以上。,最常见的症状：,异常的皮肤感觉 痒、烧灼感 刺痛 酸痛 麻木感,未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病病程2年,2.未分化躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder） 1.）病程在半年以上，但不足2年 2.）临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型,3.疑病障碍（hypochondriasis） 疑病障碍是指病人以担心或相信
5、患严重躯体疾病的持久性优势观念为主（疑病观念）。病人因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。,4.躯体形式的植物神经功能紊乱 （somatoform autonomic dysfunction） 患者有明确的自主神经兴奋的症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红等，这些症状令人烦恼；常常主诉为部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感,患者坚持这些症状归咎于某一特定的器官或系统患了严重的疾病，并由此而感到痛苦；但这些器官的结构和功能并无明显紊乱的证据，医生的反复保证和解释无济于事。,植物神经功能紊乱的躯体化表现,5 .躯体形式的疼痛障碍（somatoform pain disor
6、der） 该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛发病高峰年龄为3050岁，女性多见疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官,医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化并伴有焦虑、抑郁和失眠 病程迁延，常持续6个月以上社会功能受损,四、诊断与鉴别诊断,（一）诊断,病程标准,社会功能损害,躯体症状情绪：烦忧疑,症状与体症不符各项检查阴性,1. 躯体化障碍的诊断要点,（1）存在各式各样，变化多端的躯体症状至少 两年，且未发现任何恰当的躯体解释； （2）不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病解释的忠告与保证； （3）症状及其所致行为造
7、成一定程度的社会功能损害。,2. 疑病障碍诊断要点,（1）长期相信表现的症状隐含着至少一种严重 躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形。 （2）总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。,3. 躯体形式的植物神经功能紊乱诊断要点,（1）持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出 汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼； （2）涉及特定器官或系统的主观主诉； （3）存在上述器官可能患严重（但常为非特异的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事； （4）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。,4. 躯体形式
8、的疼痛障碍诊断要点,突出的特点是患者有持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关。,躯体形式障碍,焦虑障碍,精神分裂症,（二）、鉴别诊断,抑郁症,躯体疾病,分离性运动和感觉障碍,五、治疗,躯体形式障碍病人的治疗比较困难，应采取综合性治疗。（一）治疗时应注意的问题 1.重视医患关系 ：不否认患者的体验是建立医患关系的重要开始。 2.重视连续的医学评估 3.重视心理和社会因素评估 4.适当控制患者的要求和处理措施,（二）药物治疗病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜；焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦
9、虑药物或抗抑郁药；对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗。,（三）心理治疗 心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释 。,（二）药物治疗病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜；焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药；对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗。,（三）心理治疗 心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个
10、相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释 。,常用的心理治疗方法有： 认知疗法、认知行为治疗 支持性心理治疗 精神分析 森田疗法等,第二节 分离（转换）性障碍,分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorders 源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)。在ICD-10中，癔症的概念已经被废弃。取而代之的是分离（转换）性障碍 。,共同特点是：部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,症状可具有发作性。起
11、病前心理因素常很明显。,疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认。反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界分离或“丢失”的部分可以恢复；有时可很快完全恢复。,患病率： 国外报告终身患病率 女性36 国内12个地区总3.55； 农村 5.0 城市 2.09； 女性明显高于男性； 大多数患者在35岁 以前发病 。,农村,一、病因与发病机制,心理因素,生物因素 遗传,社会文化因素,分离（转换）性障碍,二、临床表现 （Clinical Features）,临
12、床表现 2,(一)分离（转换）性障碍 ：5分离性运动和感觉障碍：分离性运动障碍分离性抽搐：注意与癫痫鉴别分离性感觉障碍,肢体瘫痪肢体震颤、抽动、肌阵挛起立不能、步行不能,感觉缺失感觉过敏感觉异常视觉障碍听觉障碍,临床表现,(二)特殊表现形式 ：1多重人格障碍：患者存在二种或更多种完全不同的身份状态，各种身份完全独立、交替出现，互无联系。2.Ganser氏综合征：为分离（转换）性障碍的特殊类型。表现为轻度意识模糊，对简单的问题给予近似回答者。常伴行为怪异，兴奋与木僵交替发作。3. 情感爆发4. 集体性癔症,或称为癔症的流行性发作。多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围
13、目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内爆发流行。,（一）分离（转换）性障碍,1分离性遗忘(dissociative amnesia) 2分离性漫游(dissociative fugue) 3分离性木僵(dissociative stupor) 4出神与附体（trance and possession disorders）,5分离性运动和感觉障碍 （dissociative motor and sensory disorders) （1）分离性运动障碍 (dissociative motor disorders) 肢体瘫痪、肢体震颤、 抽动和肌阵挛， 起立不能、步行不能， 失
14、音症,（2）分离性抽搐(dissociative convulsions) （3）分离性感觉障碍 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感觉缺失 感觉过敏 感觉异常 视觉障碍 听觉障碍,（二）其它分离（转换）性障碍,1.多重人格障碍 2. Ganser氏综合征 3. 情感暴发 另外，分离（转换）性障碍也可在一些人群中集体发病,三、诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点 1.具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征； 2.不存在可以解释症状的躯体障碍的证据； 3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱有明确的联系（即使患者否认这一点）。,（
15、二）鉴别诊断,1癫痫 癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化 。,2急性应激反应 急性应激反应症状的发生、发展与精神刺激因素的关系密切，患者在强烈的应激性事件后立即发病，病程短暂,不具有癔症性格特点，无癔症患者那样的情感色彩，无表演和夸大特点，缺乏暗示性，无反复发作史，持续较长。,3诈病 多发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中 ； 有明确的目的； 症状受意志控制、因人、因时、因地而异； 无一定的疾病过程其规律。,4. 躯体疾病 躯体疾病病史、
16、阳性体征、实验室检查的阳性发现可进行鉴别5.精神分裂症分离（转换）性障碍患者出现的情感爆发、幼稚行为、附体妄想、木僵等易与精神分裂症所出现的症状相混淆。,6、癔盲：可用一个有垂直条纹的滚筒，在患者眼前慢慢转动。若患者有不自主的眼跟踪运动(运动性眼震)便可认为是癔盲。或做脑电图诱发试验可鉴别。7、单侧癔盲：用特制的红色玻璃眼镜罩住健眼。令其认一行红黑相间排列的字。癔盲患者可全部读出，并称是健眼所见。实际上透过特制的红色镜片仅能认出黑色字体，而红色字体显然是那只“盲眼”认出的。,8、癔症性管视：管视一般只见于癔症，但梅毒与青光眼可能有相似表现。测距离1 m和2 m处视野，如大小相同，呈圆筒状则是癔
17、症。正常情况下，视野不论受损与否，都呈圆锥状，近小远大。9、癔聋：可以从熟睡中被叫醒。另外可以作耳蜗瞳孔反射试验，即突然巨大的声音刺激可发生同侧眨眼运动，头颈躯干反射性地转向该侧，或发生瞳孔先收缩，然后扩大的现象。或进行电测听、听诱发电位检查。,治疗,早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。对初次发病者合理解释疾病的性质，说明症状与心因和个性特征的关系，配合适当的心理与药物治疗治疗过程中避免医源性暗示，如避免过多的反复检查、不恰当的提问检查过程中，避免多人围观和对病人的症状过分关注,心理治疗有重要地位。在实施暗示治疗之前，要制定好完整、周密的治疗程序，一旦治疗失败，将增加下一步治
18、疗的难度，甚至还可能使病情加重。,四、治疗,治疗中应贯彻以下原则： 不直接针对症状； 不鼓励症状的残留； 掌握适当的环境； 采取综合治疗方法。,治疗,1暗示治疗：是治疗癔症的经典方法。 2催眠疗法3行为治疗4药物治疗,暗示治疗：是治疗癔症的经典方法，诱导疗法是经改良后的一种暗示治疗。用于急性发作而暗示性又较高的患者催眠疗法：在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。适合于治疗癔症性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者,3. 行为治疗：多用系统脱敏法循序渐进、逐步强化地对患者进行训练，适用于对暗示治疗无效、有肢体或言语功能障
19、碍的慢性病例4 其他心理治疗：解释心理治疗，主要目的在于引导患者或家属正确评价精神刺激因素，充分了解疾病的性质，帮助其克服个性缺陷，加强自我锻炼，促进心身健康5. 物理治疗：针灸或电兴奋治疗对癔症性瘫痪、耳聋、失明、失音或肢体抽动等功能障碍,药物治疗主要是适当服用抗焦虑、抗抑郁药，可以强化心理治疗效果，同时通过药物消除伴发的焦虑、抑郁和躯体不适症状，从而减少癔症患者自我暗示的基础。,病例,【一般资料】患儿男，12岁，【主诉】 “反复抽搐三个月余”入院。【现病史】三个月前因被老师责骂后出现第一次抽搐，表现为四肢强直伴约5HZ的肢体阵挛，牙关紧咬，尖叫，面色潮红，呼之不应。每次发作约5分钟10分钟
20、，能自行缓解。无发热，头痛，呕吐，咳喘等表现。自第一次发作后，发作频率逐渐递增，开始每天12次，目前每天约1520次。突发突止。自发作后，家属辗转多处求医，吃过很多药物，包括中草药、西药，一直没什么效果。由于家庭经济较困难，所以一直没有到大医院就诊。由于最近发作实在频繁，才东拼西凑借了点钱来我院医治。,【体格检查】神志清，精神好，面容略消瘦。全身皮肤无黄染及皮疹，黏膜完整无破溃，浅表淋巴结不大。咽喉微充血。心肺腹查体无特殊。神经系统查体正常，无阳性病理征。【辅助检查】血常规、血生化、脑脊液全套、头颅MRI、脑电图均为正常。,【治疗过程】刚看到这个孩子发作的时候，就觉得这个孩子不对劲，发作的时候
21、眼神是灵活的。仔细询问家属，患儿平时较为内向，少言寡语。学习成绩中等偏上。家里没有特殊的遗传代谢病史。约3分钟后，患儿抽搐停止。满头大汗。我问家属，每天一般什么时候发作较为频繁？发作后会不会入睡片刻？家属回答说，一天之中说不准，随时都会发作，尤其是每天医生查房或者有亲属来探视的时候，发作更为频繁，发作后不入睡。发作时无论喊叫还是掐人中都没用，可以自行缓解。正在和家属谈话期间，患儿又再次发作，发作的类型和刚才又稍有不同，变为突然跌倒，手舞足蹈，同时鼻腔里发出哼哼的声音。,10. 如果我们做与不做都会有人笑，如果做不好与做得好还会有人笑，那么我们索性就做得更好，来给人笑吧!6. 只要再坚持一下下，
22、我们就能到幸福的彼岸。12. 山不辞土，故能成其高;海不辞水，故能成其深!12. 绝不能松紧!他还应该像往常一样，精神抖擞地跳上这辆生活的马车，坐在驾辕的位置上，绷紧全身的肌肉和神经，吆喝着，呐喊着，继续走向前去。5. 人生有两种痛苦，一种是努力的痛苦，一种是后悔的痛苦，但后者比前者大无数倍。1. 生命对某些人来说是美丽的，这些人的一生都为某个目标而奋斗。11. 生活不能等待别人来安排，要自己去争取与奋斗!10. 想要有空余时间，就不要浪费时间。12. 世界原本就不是属于你，因此你用不着抛弃，要抛弃的是一切的执着。万物皆为我所用，但非我所属。10. 成功的法则极为简单，但简单并不代表容易。8. 一个人除非自己有信心，否则带给别人信心。13. 行动是治愈恐惧的良药，而犹豫、拖延将不断滋养恐惧。19. 网络事业创造了富裕，又延续了平等。5. 人生太短暂了，事情是这样的多，能不兼程而进吗?7、当一个人先从自己的内心开始奋斗，他就是个有价值的人。,
