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1、单位工程验收申请表工程项目名称：*铁路项目施工合同段：DK*+*-DK*+*编号：致*（此处填业主单位）：我方已按设计文件要求和有关技术规范要求施工完成DK*+*-DK*+*（区间路基）,经自检合格，申请组织验收。附件：1.自检记录2 .检联录3 .单位工程竣工报告施工单位（章）项目经日期监理审查意见：项目监理机构（章）总监理工程日期建设管理单位审查意见:建设管理单位（章）专业主管工程师日期部门负责人日期建设管理单位负责人日期注：本表一式4份，施工单位2份，监理单位、建设单位各1份。表B.0.5高速铁路路基单位工程质量验收记录单位工程名称DK*+*-DK*+*（区间路基）施工单位*工程负责人*
2、开工日期*年*月*曰工程技术负责人*工程质量负责人*竣工日期*年*月*曰序号工程验收记录验收结论1分部工程共*分部经查,符合标准规定及设计要求*分部符合要求（监理手写）2综合质量:验收质量限制资料核查共核查*项经查，符合耍求*项不符合要求。项符合要求（监理手写）3实体质量和主耍功能核查共核查*项符合要求*项不符合要求O项符合要求（监理手写）4观感质量验收共检查*项符合要求（监理手写）评定为合格的*项评定为差的O项5综合验收结论通过验收（监理手写）验收单位施工单位监理单位勘察设计单位建设单位（公章）工程负责人：年H（公章）总监理工程师：年月曰（公章）工程负责人：年月曰（公章）工程负责人：年月曰表
3、B.O.6高速铁路路基单位工程质量限制资料核查记录单位工程名称DK*+*-DK*+*（区间路基）施工单位*序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更资料符合要求（监理手写）2工程限制网测量报告*3原材料出场合格证及进场检验报告*4制品、半成品及成品试验报告及出厂质量证实文件*5复合地基承载力检测记录*6桩基无损检测记录*7路基检测、试验报告*8沉降观测资料*9施工记录*10工程质量事故及事故调查处理资料*11施工现场质量治理检查记录*12分项、分部工程质量验收记录*13新材料、新工艺施工记录*14关键工序、重点部位影像资料*结论：施工单位工程负责人：总监理工程师：年月日年月日表B.O.
4、7高速铁路路基单位工程实体质量和主要功能核查记录单位工程名称DK*+*-DK*+*（区间路基）施工单位*序号工程资料份数核查意见核查人1沉降观测符合要求（监理手写）2路基竣工高程、中线、宽度实测*3边坡坡率实测*4排水沟槽实测*5桩板结构混凝土裂缝宽度检查*6桩板结构钢筋的保护层厚度检查*7桩板结构无损检测桩径、托梁或承载板厚度实测*8支挡结构混凝土裂缝宽度检查*9支挡结构钢筋的保护层厚度检查*10支挡结构无损检测墙体厚度实测*11支挡结构无损检测墙厚回填密实度实测*结论：施工单位总监理工程师：勘查设计单位建设单位工程负责人：工程负责人：工程负责人：（此处为签名处.注：标准上的表格样式灵活的改
5、一改,方便签字为主.记得盖章）年月曰年月曰年月曰年月曰表B.O.8高速铁路路基单位工程观感质量检查记录单位工程名称DK*+*-DK*+*（区间路基）施工单位*序号工程名称质量状况质量评定合格不合格1路基面路肩线条平直、肩棱整洁、路拱线条清楚,路拱面平整,路拱横坡及路拱形式清楚无明显凸凹；穿越路基面的管线部位回填标准无凸凹,路基外观整洁.2路堤边坡路堤边坡工程完整.坡脚、路肩线条清楚、顺直，边坡坡面平顺,各种检查设备线型顺直与边坡协调.3路堑边坡路堑边坡工程完整.边坡坡脚、堑顶线条清楚,坡面平整,坡面无悬凸、浮石,高边坡平台清楚、平顺.各种检查设备线型顺直与边坡协调.4挡土墙轮廓清楚、大面平整、
6、色泽根本一直,无裂缝；安装构件间接缝紧密、大面平整、无明显错台.沉降缝缝宽一致,整洁顺直,泄水孔外观整洁.5植物防护边坡植草外表平整,植株均匀,长势较好,根本无露土现象.6排水沟槽排水沟、天沟、侧沟等沟沿、沟顶线条清楚、竖直,流水面平顺,无淤积现象.沟槽盖板根本无破损，安装牢固，无明显安装错台.7防护栅栏防护栅栏安装牢固,立面竖直、圆顺,与地形及路基排水系统协调.8电缆沟槽、声屏障、接触网支柱根底、线路标志、检查设施等路基相关工程电缆槽、接触网支柱根底、声屏障、路线标志、检查设施等线条根本清楚、顺直,与路基外表衔接平顺、无间隙,沟槽盖板根本无破损,安装牢固,无明显安装错台.检查结论：施工单位总监理工程师：勘查设计单位建设单位工程负责人：工程负责人：工程负责人：（此处为签名处.注：标准上的表格样式灵活的改改,方便签字为主.记得盖章）年月日年月日年月日年月日
