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1、肿瘤病人的护理评估,优选肿瘤病人的护理评估,The Lancet,著名医学杂志柳叶刀 未来癌症的发展趋势：发病率会越来越高，死亡率越来越低。,35%,50%,68%,癌症相对生存率,生存率（%）,2200万,全球癌症发病率,75,1270万,发病人数（万人）,过去的护理工作模式,医疗 问诊体检实验室诊断处方护理 遵处方打针、发药、输液、测量生命体征、病情观察,护理滞后于医疗,现代的护理工作模式,医疗 症状体征、实验室肺癌、肺部感染放化疗、抗生素护理 护理评估护理诊断护理措施 发热体温过高降温 心累气紧低效型呼吸型态体位、吸氧、排痰,护理平行于医疗,护理评估的重要性,南丁格尔时期，意识到评估在护
2、理实践中的重要性“对疾病的观察”1980年、1983年 护士协会和澳大利亚护理联合会分别宣称护士必须具备整体护理评估能力1993年国际护士协会认为护理评估技能是高质量护理的标准之一。当前，把健康评估作为现代护士尤其是专科护士必须具备的核心能力。,20世纪70年代 高等护理教育体系开设健康评估课程20世纪90年代健康评估课程作为护理专业基础课程正式纳入我国高等护理教育体系取代诊断学,品管圈的运转,管理,改善,管理,改善,进步.向上,管理,改善,品质持续改善,2014.4.24,计划阶段,执行阶段,检查阶段,处理阶段,P,D,C,A,plan,DO,CHECK,ACTION,PDCA循环,常用护理
3、质量管理方法,1.大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,常用护理质量管理方法,PDCA循环的特点,PDCA循环的特点,2.爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,常用护理质量管理方法,健康评估的发展,1967年，国际护理会议提出：护理评估的重点在于评估病人的需要，提议采用Maslow的“人类需要层次论”作为护理评估框架会议最终确立了护理评估的原则,健康评估的概念,护理评估的原则,健康评估资料来源,治疗期望护理要求 个案 VS 大样本自护能力,健康评估资料类型,客观 资料,主观资料,问诊,体格检查实验室检查其他辅助检查评估量表,
4、获得途径,获得途径,碱性药液渗漏后可能范围不大，但易累及深部。我认为只要努力去做，每一天都能发挥我应有的作用我用积极的态度对待生活膀胱炎 周围神经炎 内分泌改变4 化疗药物的不良反应护理评估护理诊断护理措施0-1为低危，2分为中低危，3分为中高危，4-5分为高危4 化疗药物的不良反应碱性药液渗漏后可能范围不大，但易累及深部。级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,未触及硬结；,我觉得我应该采取积极的态度和行动，使事物向好的方向发展完全能自理，无需他人照护0-1为低危，2分为中低危，3分为中高危，4-5分为高危症状体征、实验室肺癌、肺部感染放化疗、抗生素优选肿瘤病人的护理评估我感到我的生
5、活很有意义和价值（外渗在渗出临床表现与分级中属于第4级）皮肤/粘膜急性放射损伤分级标准2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿肠麻痹能耐受肿瘤的症状，能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，但白天卧床时间不超过50WHO实体瘤疗效评价标准2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.WHO生活质量评分(quality of life, QOL)护理评估护理诊断护理措施点数字评分法（the 101-point numeric rating scale, NRS-101）：1-100分等级评分会议最终确立了护理评估的原则,健康评估的要素,健康评估的基本理论,疾病的症状和体征疾病发生发展的规律和机制疾病对个体
6、生理、心理和社会适应的影响病人对疾病的反应,诊断学,生理学,病理生理学,+,+,健康评估的基本技能,询问病史体格检查心理评估与社会评估实验室检查影像学检查心电图,问诊注意事项,事先准备环境健康状况文化程度的影响年龄差异 老年人：放慢语速、提高声音、重复 儿童：家长提供，5、6岁儿童可由家属补充,常用的核实方法,健康评估的科学思维,不断学习逐步提高把握全局面关注重点点,健康评估的内容,肿瘤病人的评估,肿瘤病人的评估,肿瘤、哪一种肿瘤,护理独立性,个体特殊性,“人”的完整性,肿瘤患者常用评估量表,Karnofsky功能状态评分功能状态评分癌痛评估量表WHO实体瘤疗效评价标准化疗毒副反应分级皮肤/粘
7、膜急性放射损伤分级标准Jalowiec应对量表Herth希望指数肖水源社会支持评定量表NHL国际预后WHO生活质量评分其他,Karnofsky功能状态评分 （KPS）,临床评估、科学研究,功能状态评分（performance status, PS）,临床评估、科学研究,ECOG评分标准 Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法),一、自理能力评估表,表1 Barthel指数评定量表（BI）,表2 自理能力分级,癌痛评估量表,视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）：1-10分等级评分点数字评分法（the 101-point numeric rating s
8、cale, NRS-101）：1-100分等级评分疼痛影响面容表情量表,临床、科研、儿童,WHO实体瘤疗效评价标准,CR:完全缓解 PR：部分缓解 SD：疾病稳定 PD：疾病进展,化疗毒副反应分级,综合判断治疗方案 = 毒副反应 + 疗效血液系统、胃肠道、肾/膀胱、心脏、神经系统 ,安全性评价,4 化疗药物的不良反应,近期毒性,肾脏损害,化疗药物不良反应分类,（2） 化疗性静脉炎分级 按 静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准,将静脉炎分为3级。级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉无条索状改变,未触及硬结；级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,未触及硬结；级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉
9、有条索状改变,可触及硬结。,二、静脉炎和渗出分级标准（ INS标准）静脉炎分级0级：没有症状1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样物2.5cm，有脓液流出,渗出分级0级：没有症状 1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5cm，伴有（无）疼痛2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5-15cm，皮肤发冷，有（无）疼痛3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径15cm，皮肤发冷，轻到中度疼痛，可能有麻木感4级：皮肤发白，半透明状
10、，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的最大处直径15cm，可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。（外渗在渗出临床表现与分级中属于第4级）由于渗漏药物的种类不同，临床表现也有差别。高渗性药物，多为急性损害，且此类药物外渗超过24小时多不能恢复，局部皮肤由苍白转暗红。碱性药液渗漏后可能范围不大，但易累及深部。细胞毒药物外渗后，局部并无苍白，而出现红斑，有的出现小水疱，形成硬结，4-5天后损伤边缘逐渐变硬，形成焦痂和溃疡；病损部位与正常皮肤交接处有炎症浸润，皮下脂肪坏死范围较广。,化疗毒副反应分级,皮肤/粘膜急性放射损伤分级标准,J
11、alowiec应对量表（Jalowiec coping scale，JCS）,理论框架：“应激、评估和应对理论”60个措施,Herth希望指数（Herth Hope Index，HHI）,1-4分等级评分用于对生活和疾病的态度及信念的调查 低等：12-23，中等：24-35，高等：36-48,肖水源社会支持评定量表 （SSI）,1986第一次制定1990第二次修订 低等40,NHL国际预后指数(international Prognosis index，IPI ),根据IPI进行危险度分型0-1为低危，2分为中低危，3分为中高危，4-5分为高危,WHO生活质量评分(quality of life, QOL),4个方面、6个领域、24个条目,其他,症状自评量表焦虑自评量表睡眠指数乳腺癌症状问卷,病例讨论,病例：患者男性，65岁，咳嗽、咳血2月入院，诉畏寒、发热（38.6），查体示：右肺上叶呼吸音低、右下肺闻及湿鸣音，胸部CT示：右上肺占位、右下肺片状阴影，诉心累、气紧，不能平卧，端坐位,护理评估模式 评估要点,从前？现在？,
