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1、查房目的,1、了解宫颈癌的病因、病理生理2、掌握宫颈癌的临床表现3、了解宫颈癌的辅助检查4、熟悉宫颈癌的临床分型及相关治疗原则、治疗新进展5、掌握宫颈癌化疗适应症、主要化疗药物及化疗病人的健康宣教6、如何预防宫颈癌,概述,常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁妇女的生命。发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌。 发病年龄呈年轻化趋势 早期诊断与早期治疗(阴道脱落细胞涂片检查) 发病率和死亡率明显下降,病例介绍 （一）,患者 女 37岁 因接触性出血，宫颈癌术后2月余，拟行化疗收入院，患者因出现性生活后阴道出血，于 2014年3月于某医院行阴道镜检查及宫颈活检诊断为宫颈癌，后至某医院于2014年3月20日
2、全麻下行盆腔淋巴清扫+广泛子宫切除+双侧卵巢移位术+阴道延长术+盆腔粘连分离术+双侧卵巢子宫内膜病灶电凝术，术后病理示：1.宫颈浸润型鳞状细胞癌 2.增生期子宫内膜 3.髂内淋巴结异位囊肿。术后恢复可，于4月13日、5月4日、5月26日行多西他赛120mgd1和顺铂30mgd1-4化疗三周期，化疗后引起骨髓抑制和胃肠道副反应，予以对症治疗好转，今为继续化疗入院。,病例介绍（二）,入院查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，可见一纵行长约15cm手术疤痕，愈合可，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。既往病史诊疗计划：二级护理，软食，完善血常规，肝肾功能，肿
3、瘤标志物、心电图等检查，明确全身情况，给予护胃、护肝、止呕、中成药抗肿瘤及支持治疗，视病情变化调整治疗方案。,病例介绍（三）,辅助检查： 血常规结果示：白细胞计数-3.2109/L 血红蛋白-112g/L 红细胞数-3.741012/L 肿瘤标志物示：癌胚抗原5.7ng/ml、糖基类抗原 肝肾功能、电解质、血糖结果均在正常范围。 化疗方案：多西他赛120mgd1和顺铂30mgd1-4,病例介绍（四）,现病史：患者病程中无腹痛，无阴道出血，无发热、畏寒，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显下降。今查体： 体温- 脉搏- 次/分 呼吸- 次/分 血压-
4、Hg,护理诊断、护理措施与护理目标（一）,护理诊断：焦虑与确诊癌症，担心疾病久治不愈，环境陌生，手术后体形改变有关。护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及住院相关规章制度，介绍经管医生、责任护士，主任，护士长，拉近与患者的距离。2、提供安静舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证充足睡眠。3、经常巡视病房，安慰关心病人，耐心讲解病人提出的问题4、适当的向患者及家属介绍相关疾病，列举成功病例，或介绍同类疾病患者现身说法，激发患者以成功、自信的心理正确对待疾病，以良好的心态配合治疗。护理目标：患者熟悉环境，配合治疗，焦虑减轻。,护理诊断、护理措施与护理目标（二）,护理诊断：感染与PICC静
5、脉置管、术后伤口及化疗有关护理措施： 1、严格无菌操作，PICC静脉置管贴膜一周更换一次，消毒规范严格。加强巡视及床头交接班，观察手术伤口及PICC静脉置管贴膜情况，发现异常及时处理。 2、密切观察体温的变化，有无感染征兆。 3、保持病室整洁，定时开窗通风，限制人员探视，避免交叉感染。 4、化疗期间要注意患者血象变化,防止感染。如白细胞3 X 109/L,血小板50 X 109/L,血红蛋白80g/L，应提醒医生停药。若白细胞1 X 109/L，应实行保护性隔离，住单间或隔离病房，卧床休息、制动；病房经常开窗通风，紫外线消毒2次/d,限制探视；做好口腔护理，用朵贝尔氏漱口液漱口，3次/d；监测
6、生命体征（尤其是）及血小板减少引起的出血倾向，并及时处理；按医嘱使用升白细胞的生物制剂重组人粒细胞集落刺激因子如瑞白皮下注射护理目标：患者体温正常，PICC处干燥无渗血，术后伤口干燥，化疗期间未发生感染。,护理诊断、护理措施与护理目标（三）,护理诊断：营养缺乏与化疗后胃肠道反应有关（食欲不振、恶心、呕吐是化疗最常见的胃肠道反应之一）护理措施：1、为预防和减轻化疗反应，我们遵医嘱常规在化疗前半小时静脉滴注或静脉推注格拉司琼（或昂丹司琼、帕诺司琼等）及地塞米松10mg。2、指导患者化疗期间以少食多餐方式提供温和无刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h内不要卧床，可与朋友聊天、看电视、散步等
7、，以分散患者注意力，促进食物消化。3、发生呕吐时，我们在旁扶持，协助患者漱口，及时撤离呕吐物，观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补充液体。护理目标:患者进食足够，营养正常。,护理诊断、护理措施与护理目标（四）,护理诊断：舒适的改变与化疗药引起的毒性反应有关护理措施：1、使用多西他赛时可能出现低血压、窦性心动过速、心悸、肺水肿及高血压等，用药期间应严格注意心律及脉率变化，必要时可行心电监护，发现问题及时处理。2、多西他赛可引起红斑，主要见于手、足，也可发生在臂部，脸部及胸部的局部皮疹，有时伴有搔痒等，用药前肌注非那根及静推地塞米松，予以心电监测，出现以上症状立即停药。在化
8、疗前我们告知患者可能出现的不良反应及预防措施，并说明这种反应只是暂时的，停药后症状会迅速消失，使患者做好充分的心理准备，安心接受并完成化疗。3、给药前了解病人药物药物过敏史及心脏病史，遵医嘱输入保护心脏、肝脏、肾脏的药物，嘱病人卧床休息。4、鼓励患者多饮水，每日进水量不少于2000ml，并观察24小时尿量及颜色。护理目标：患者无明显心理及躯体不适感。,顺铂的药理作用：属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌作用。临床用于卵巢癌、前列腺癌、睾丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、恶性淋巴瘤、头颈部鳞癌、甲状腺癌及成骨肉瘤等多种实体肿瘤均能显
9、示疗效。不良反应：1.骨髓抑制：主要表现为白细胞减少，血小板减少相对较轻。骨髓抑制一般在3周左右达高峰，46周恢复。2. 胃肠道反应：最常见，且明显，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等3.肾脏毒性：是最常见又严重的毒性反应4神经毒性：与总量有关，大剂量及反复用药时明显，损伤耳柯替口器的毛细胞5.其他反应：少数患者出现心电图ST-T改变，肝功能损害。,多西他赛药理作用：为紫杉类药物，通过促进微管双聚体装配成微管，同时通过防止去多聚化过程而使微管稳定，阻滞细胞于G2和M期，从而抑制癌细胞的有丝分裂和增殖 。一般和其他化疗药物联合使用，与顺铂联合使用时，宜先用多西他赛后用顺铂，以免降低多西他赛的消除率；
10、而与蒽环类药物联合使用时，给药顺序与上述相反，宜先予蒽环类药物后予多西他赛。 不良反应：1.骨髓抑制：中性粒细胞减少是最常见的副反应而且通常较严重2.皮肤反应常表现为红斑，主要见于手、足，也可发生在臂部，脸部及胸部的局部皮疹，有时伴有搔痒。3可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应 4.心血管副反应如低血压、窦性心动过速、心悸、肺水肿及高血压等有可能发生。,护理诊断、护理措施与护理目标（五）,护理诊断：管道脱出的可能-与患者留置PICC有关。护理措施：1、床尾悬挂防管道脱落的安全标示卡，嘱患者不要自行牵扯管道，翻身时动作要轻，穿脱衣服时注意保护管道勿打折或脱出。2、正常情况下一周更换贴膜一次，贴膜
11、固定做到牢固，舒适，美观。认真交接班，加强巡视，发现管道贴膜出现异常及时处理，教会患者自己观察管道的异常，出现异常及时与当班护士联系。护理目标:管道通畅固定，未打折脱出。,护理诊断、护理措施与护理目标（六）,护理诊断：自我形象紊乱-与手术后形体改变及脱发有关。护理措施：1、为预防脱发，在化疗前10min我们指导病人头部怎样放置冰帽，其目的使头皮冷却局部血管痉挛，减少药物到达毛囊而减轻脱发。发生脱发时要注意保护头部，避免日晒，外出时要带帽，告知病人不要使用对头发有刺激性的洗发液，同时建认议患者戴假发或帽子，以消除患者不良心理刺激。化疗停止后脱发也会慢慢停止，需勤洗头发，水勿太热。及时治疗头屑过多
12、。脱发患者不要损害头发。无论染色、脱色、烫发，卷曲等，都要谨慎操作。注意休息，避免过度疲劳。注意不要使用速效生发剂。2、医护人员要主动、及时了解患者心理状态和现存的心理问题，加强心理疏导。运用有效地沟通和情感技巧来增强信任和安全感，以此来解决患者的心理问题。护理目标：使患者建立对形体改变及脱发的正确认识和正确评价,适时调节心理状态。,护理诊断、护理措施与护理目标（七）,护理诊断：知识缺乏：患者对疾病相关知识的了解不足有关护理措施：1.讲解宫颈癌的相关知识.（介绍疾病的治疗进展及相关病人的预后，消除患者的恐惧心理，让患者对自身疾病有所了解）2.用药指导：平时用药指导；化疗期间予以化疗药物相关知识
13、宣教。3.饮食指导：护理目标：患者对自身疾病有所了解。,补充护理诊断、护理措施、护理目标,主持人：,护士长或护理部总结,补充相关知识,什么是宫颈癌,妇科恶性肿瘤,病因,高危因素,早婚、早孕多产,高危男子,病毒感染HPV、HSV-IICMV,性乱史,慢性宫颈炎,病理,90%的宫颈癌起源于宫颈移行带区移行带区：在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区(或称转化区),病理 分型,1 外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。 2 内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡
14、。 3 溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。4 颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。,病理学,鳞状细胞癌：约占80%85%腺癌（包括粘液腺癌、宫颈恶性腺癌）：约占15%20%腺鳞癌：3%5%,鳞癌,高分化浸润性腺癌,显微镜检,腺癌：1 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。 宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。 2 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方
15、向发展而故名。鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主,分类,转移途径,1.直接蔓延 最常见，向邻近器官、组织扩散。前、后、上、下、左、右浸润。,转移途径,2.淋巴转移局部浸润淋巴管癌栓淋巴管内扩散 一级组：宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结二级组：髂总A、腹股沟深浅、腹主A旁淋巴结3. 血行转移 肺、肝、骨等,临床表现,(1) 阴道流血,早期：接触性出血，量少 中期：不规则出血 晚期：出血较多或致命性大出血,外生型：出血多，早内生型：出血晚，少老年人：绝经后不规则流血,临床表现,(2)阴道排液,早期：少、水样、血水样、腥臭味晚期：多为脓血样，米汤样，恶臭,(3)晚期癌症状,根据病灶侵
16、犯范围出现继发性症状：尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛，肾盂积水尿毒症、消瘦、发热、恶液质、全身衰竭,临床表现,2.体征,镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同,外生型：息肉或菜花状内生型：宫颈肥大、硬、桶状，宫颈外口可光滑晚期：凹陷性溃疡、空洞、冰冻骨盆,辅助检查,宫颈刮片细胞学检查：普查最常用的方法，也是目前发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。 碘试验：正常染成棕色，宫颈管柱状上皮、瘢痕、糜烂等不着色。 阴道镜检查：可将宫颈放大16-100倍，见到鳞一柱状上 皮交界处取材准确。
17、 宫颈活检：确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠方法。宫颈锥切术,治疗原则,手术治疗A -B早期手术加放射治疗B-;全身状况差不能手术者；病灶大术前放疗；术后放疗。化疗主要用于晚期或复发转移者。放射治疗适用于各期宫颈癌患者。,一线抗癌药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、托泊替康联合化疗方案：顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇， 顺铂+托泊替康、 顺铂+吉西他滨顺铂+多西他赛用药途径： 静脉或动脉灌注化疗,适应证： 宫颈癌灶4cm的手术前化疗 与放疗同步化疗 不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。,化 疗,化疗病人的健康宣教,1、局部刺激 ：许多化疗药物都会刺激静脉，造成静脉炎。有时使用不慎
18、，药物渗漏出血管外。2、消化道反应：（1）恶心，呕吐的防治 （2）腹痛、腹泻的 （3）腹胀，便秘防治3、骨髓抑制：最易出现的是白细胞下降。4、肝功损害：多数表现为单项转氨酶升高。5、肾损害：鼓励病人多饮水，每日2000ml，维持尿量在每日3000ml以上6、脱发,化疗病人的健康宣教,7、出血：病人体内的血小板数量也会减少8、疲劳9、口腔溃疡：化疗药物也可能影响口腔粘膜细胞，引起口腔 粘膜溃疡。应进行适当地口腔护理自我防护：化疗后为了预防静脉炎发生，双手应浸泡在冷水中。夏天可用冰水或冰毛巾湿敷，每天2-3次。化疗前不宜进食过饱，另外进食不宜油腻，宜清淡易消化，每顿饭后都要刷牙，并使用柔软的牙刷，
19、禁用牙签剔牙。平时饮食清淡，可口为宜，适当增加蛋白质，维生素的摄入。注意个人卫生，饭前便后要洗手，口腔，肛门保持清洁。,随 访,1、复查期限为治疗后第一年，每13个月复查1次，第25年内，每半年复查一次，此后年年复查一次，患者如有异常可随时就诊。未按期复查者，每年至少信访一次。2、复查项目：询问自觉症状，劳动力恢复状况，全身检查及阴道检查，血常规实验室检查、胸透、B超等。3、治疗后遗症：如膀胱、直肠后遗症，及绝经期综合征等。,饮食指导,预防化疗、放疗副作用食物：豆腐、猪肝、青鱼、鲫鱼、墨鱼、鸭、牛肉、田鸡、山楂、乌梅、绿豆、无花果化疗后忌吃什么？忌烟酒及辛辣刺激性食物。忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物忌羊肉、韭菜、狗肉、胡椒、姜、桂皮等温热性食物忌公鸡等食物,
