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1、肾 脏与妊 娠,天津中医药大学第一附属医院肾病科,一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题,内容提要,肾脏解剖改变,肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显与激素及机械性梗阻有关妊娠3月内出现，持续至分娩后12周,妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高,肾功能的变化,妊娠初期肾小球滤过率（GFR） 和肾有效血浆流量（ERPF） 增加50%Scr及BUN低于非孕期水平,肾功能改变,BMJ 2008;336:211-5,BP下降20-25mmHg25周逐渐上升至妊娠期水平,心血管系统,正常妊娠心搏量增加30-50%，并持续至分娩全身血管阻力降低后期可恢复至妊娠前水
2、平,妊娠期血压变化,尿液的改变,生理性蛋白尿： 24h尿蛋白定量 可达300500mg糖尿、氨基酸尿： 肾小球滤过增多 小管重吸收相对降低,肝脏的变化,全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由35%下降至28%血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低血清碱性磷酸酶、胆汁酸随妊娠的进行逐渐升高转氨酶（ALT、AST）无升高,高凝状态,妊娠期间血小板数量增加、功能增强，- 血栓球蛋白(-TG)增加，血浆纤维蛋白原、第、因子均增加，纤溶活性降低，胎盘又能分泌凝血物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓。 在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大量入血，更促
3、进弥漫性血管内凝血(DIC) 的发生。,妊娠特殊性,看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常妊娠妇女血肌醉值超过75umol/L、尿素氮大于5.3mmol/L 提示可能存在肾脏疾病妊娠前、中、后3个月,血肌酐从非妊娠时的73umol/L分别降至65、51和47umol/L血尿素氮由7.ommol/L降至4.1、3.4和3.8mmol/L,妊娠特殊性,血压130/80mmHg 提示可能存在高血压,一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题,肾脏疾病的妊娠问题,1 原发性肾小球疾病妊娠问题2 继发性肾小球疾病妊娠问题 (1) SLE和LN妊娠 (2)DM和DN妊娠3 泌尿系感染妊娠治
4、疗,原发性肾小球肾炎与妊娠,不同肾脏病理类型与妊娠关联微小病变妊娠过程通常顺利膜性肾病胎儿预后相对较好,局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能及尿蛋白量有关IgA肾病早孕期有明显高血压或轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高有明显肾间质肾血管损害者，胎儿存活机会更小膜增殖性肾小球肾炎 胎儿早期流产率、围产期死亡率及早产率均较高,妊娠期肾病综合征,NS患者原则 不宜妊娠若已怀孕孕早中期应及时中止妊娠晚期需定期监测血浆白蛋白/血压肾功能/24h尿蛋白定量,妊娠期肾病综合征（续）,蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制中小剂量激素治疗禁用免疫抑制剂适当支持疗法,建 议,以往有肾小球病
5、变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。肾小球源性血尿不是妊娠反指征大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠,妊娠对肾脏疾病患者的影响,BMJ 2008;336:211-5,Cr125umol/L时，妊娠对肾功能影响不大Cr 125umol/L时，肾功能恶化比例显著升高，不宜妊娠,妊娠对肾脏疾病患者的影响,Maroutti等收集2000年至2010年间93名CKD妇女，并以血肌酐125umol/L为界，将其分为两组，两组在24小时蛋白尿方面具有统计学意义，血肌酐125umol/L组较血肌酐125umo
6、l/L组子痫前期及早产的发生比较高。,慢性肾小球肾炎怀孕的条件,血压正常（130/80mmHg）肾功能正常病情稳定肾活检：微小病变，早期膜性肾病或轻度系膜增生，没有明显的小管病变和间质病变,继发性肾小球肾炎与妊娠,SLE 及 LN 患者妊娠问题 DM 及DN患者妊娠问题,SLE 及 LN 患者妊娠问题,妊娠对SLE影响多见育龄妇女妊娠可诱发SLE50%以上病情加重SLE活动在妊娠各期发生率几乎相同，常见刚分娩后,病例回顾,王某某，女，23岁，入院前1周因受凉后出现发热，皮疹（面、颈部及胸部为主），当地医院查肾功能异常（血肌酐、尿素氮），尿蛋白+，入院诊断“急性肾衰竭，发热？”孕3产2SLE，L
7、N，ALF,对肾脏影响 妊娠期已有肾脏损害者病情加重 肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异妊娠时疾病缓解6个月 发生率7.3%妊娠时疾病处于活动期 发生率61-67% LN患者流产危险性增加 75%,SLE 及 LN 患者妊娠问题,并发症易并发先兆子痫，发生率约为13%SLE病情恶化时首先考虑先兆子痫有肾脏病史者更易发生,SLE 及 LN 患者妊娠问题,对妊娠流产影响约有20%30%发生流产危险因素 LN伴低补体血症 抗DNA抗体水平增高 抗磷脂抗体阳性,SLE 及 LN 患者妊娠问题,抗心肌磷脂抗体（+）者易反复早期流产胎儿死亡率明显增加抗SS-A/SS-B（+）者新生儿狼疮被动传递自体免疫性疾
8、病发生率为5%胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大,SLE 及 LN 患者妊娠问题,妊娠期狼疮的治疗,LN患者妊娠需慎重对待妊娠使疾病发作并加剧鼓励延迟妊娠疾病停止活动至少6月以上最好2年以上 避免使用引起胎儿畸形药物环磷酰胺和氨甲蝶呤 密切监测血清学指标,妊娠期活动LN者糖皮质激素标准疗法孕前已停用者 孕期5-10mg/d孕前5-15mg者 孕期适当加量严重恶化者 加强治疗 及时终止妊娠,妊娠期狼疮的治疗,尽量避免使用CTX硫唑嘌呤、羟氯喹尚可应用MMF、环孢素A尚无大组临床验证抗高血压治疗/血浆置换尽快分娩,妊娠期狼疮的治疗,血小板减少者皮质类固醇静脉应用免疫球蛋白抗心肌磷脂抗体（+）者肝素
9、或LMWH小剂量阿司匹林孕早期严密监护血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗,妊娠期狼疮的治疗,产后阶段激素应用 分娩当日静脉给甲强龙 产后激素剂量适当增加 2-4周逐渐减量产后密切监测血清指标，加强随访,妊娠期狼疮的治疗,SLE 及 LN 患者妊娠建议,遵循慢性肾炎妊娠的原则妊娠前半年内应无狼疮活动抗磷脂抗体阴性妊娠期及产后监测血清学分娩后可立即应用激素或加大剂量,DM及DN 妊娠问题,妊娠期母体代谢改变外周组织抗胰岛素作用增强妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加肝糖原异生作用减弱胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低,妊娠对糖尿病影响妊娠加重糖尿病胎儿摄取葡萄糖和氨基酸胎盘
10、激素抗胰岛素作用妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%隐性糖尿病增加增殖性视网膜发生率增加（高达25%）,对孕妇影响蛋白尿增多、高血压加重流产率 15%产科感染发生率 15%细菌/真菌/结核宫内/产褥,对胎儿影响先天畸形 6-13%巨大儿 15-50%胎儿宫内发育停滞胎儿低血糖症呼吸窘迫综合征,DN 患者妊娠临床表现,蛋白尿增加 70%Ccr降低 40% 血压升高 70% 先兆子痫 35%胎儿发育障碍 20%死胎 6%,治 疗,一、饮食控制二、胰岛素疗法妊娠期间建议胰岛素治疗治疗期间血糖尿糖作监护维持尿糖（）为宜,三、孕期管理,孕32周始复查尿雌三醇连续动态观察胎儿胎盘功能防治合并症和并发症择
11、期分娩,四、中止妊娠指征,重度妊高征/子痫酮症酸中毒严重肝肾损害恶性、进展性增殖性视网膜症动脉硬化性心脏病严重感染,患者妊娠建议,DM无明显并发症者 并非妊娠反指征， 需严格控制血糖DN者不宜妊娠,泌尿系统感染,诱 因妊娠期增大子宫压迫输尿管 肾盂输尿管扩张积水 膀胱输尿管返流孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分 有利于细菌繁殖,无症状性菌尿,发生率4%7%20%40%可发展为急性肾盂肾炎与妊娠期贫血、高血压和早产有关常规定期行清洁中段尿培养 妊娠期无症状性菌尿需治疗,急性肾盂肾炎约90%为大肠杆菌临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾功能受损造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率
12、增加反复尿感者分娩后36月内行IVP。,尿路感染药物治疗,抗菌素选择 考虑对母子影响妊娠期可以选用妊娠期禁用妊娠期慎用,妊娠期可以选用,青霉素类青霉素V钾片、阿莫西林注意询问过敏史头孢菌素类头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等大环内酯类红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,呋喃坦叮磷霉素抗真菌药制霉菌素、克霉唑抗菌中草药黄连、黄柏、金银花、苦参,妊娠期可以选用,妊娠期禁用,无味红霉素孕妇肝内胆汁淤积症肝脏损害四环素胎儿四肢发育不良、小肢畸形骨质及牙齿内药物沉积孕妇肝功能损害整个孕期禁用,注意,氯霉素灰婴综合征磺胺类新生儿核黄疸妊娠中晚期禁用抗真菌药（酮康唑）抗结核药（利福平）抗菌中草药（穿心莲
13、）,致畸,注意,妊娠期慎用,氨基糖甙类胎儿有较严重耳毒性和肾毒性发生率3-11%与药量有关抗结核药（异烟肼）死胎,喹诺酮类如诺氟沙星、环丙沙星关节软骨病变甲硝唑抗菌中草药如大青叶、板蓝根大量致早产,无症状性菌尿 7-14日抗菌疗法 急性肾盂肾炎静脉给予抗生素，2-3周一疗程若血培养（+），延长至1个月 常规定期复查中段尿培养,肾脏替代治疗和肾移植,肾脏替代治疗 行透析女性分娩健康新生儿的比例由上世纪 80年代的20%上升到如今75% 血透妊娠比例较腹透高，但腹透妊娠结局较血 透好。肾移植,结 语,产科和肾科专家共同随访与指导孕前行肾病评估血压、肾功能、尿常规、必要时肾脏病理定期产前检查（胎儿、孕妇）产后仍需进行密切随访，若有肾病应在肾脏科进一步诊治,谢谢,
