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1、妊 娠 出 血,重点：,流产的类型及处理原则 宫外孕的临床表现及处理原则 前置胎盘的诊断依据及治疗方法 胎盘早剥的类型及处理原则,1,妊娠出血的疾病：,流 产 宫 外 孕 前置胎盘 胎盘早剥,2,一、流产：,1、定义： 凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终 止者-流产； 孕12W前流产者 -早期流产； 12W28W -晚期流产。2、原因： 胎儿因素：染色体异常占50-60%，多为数目 多倍体；结构异常。 胎盘异常：滋养层发育不全，绒 毛变性。,3,母体因素：急慢性疾病； 子宫发育不良：双角子宫，纵隔子宫 宫颈内口松弛：晚期流产外界因素：放射性镉，铅，汞，吸烟免疫因素：母儿双方免疫不适应
2、-排斥胎儿母儿血型不合：ABO -晚期流产Rh因子血型 不合,4,3、临床表现及临床分类 （1）先兆流产：阴道出血，腹痛轻，胎儿仍存活， 子宫大小与妊娠月份相符，宫口 闭有希望继续妊娠者。 （2）难免流产：流产已不可避免，阴道出血多， 下腹痛重，胚胎存活死亡，子宫 大小与停经月份基本相符或略小， 宫口开。,5,5、处理先兆流产：保胎、VitC 、E、舒喘宁、黄体酮、 休息、放松。难免流产、不全流产：及时清宫，休克时抗休 克。过期流产：导致凝血功能障碍、口服乙烯雌酚、 备血、清宫。习惯流产：查找原因。,8,二 、宫外孕：,1、定义： 凡孕卵在子宫体腔以外的部位着床- 异位妊娠。包括输卵管、卵巢、
3、腹 腔妊娠宫颈妊娠等。 不包括宫颈妊娠， 最常见输卵管妊娠-妇产科急症之一。 好发部位：壶腹部、其次峡部,9,2、病因：慢性输卵管炎（IUD-音内节育器）输卵管发育不良或功能异常，过长、纤毛缺失、息室输卵管手术后、绝育术后吻合术（官腔狭窄）受精卵游走、对侧排卵其它：子宫肌瘤、子宫内膜异位、压迫输卵管 梗阻,10,3、病理：输卵管管腔小，壁薄缺乏粘模下组织，肌层薄， 妊娠不能形成完整的蜕膜，抵御绒毛的能力，孕 卵直接侵蚀肌层，绒毛侵及肌层血管-出血。流 产： 孕卵种植于粘膜皱襞内 发育，向管腔膨出，突 破包膜 出血胚囊入管腔逆蠕动 腹腔 完 全流产；胚囊剥离继续侵蚀，反复出血 输卵 管血肿血流渗
4、入腹腔。破 裂： 孕卵种植于粘膜皱襞间 向管壁方向侵蚀穿破 浆膜破裂 迅速休克。子 宫： 内膜发生蜕膜样变，胚胎死亡后滋养C活力消 失 蜕膜自宫壁剥离 阴道出血。,11,4、临床表现症状： （1）停经 （2）腹痛、酸痛、撕裂痒痛 （3）阴道出血（少量出血不足月经） （4）晕厥、休克 （5）腹部包块，流产或破裂形成血肿时间久者， 与周围组织肠管大网膜、子宫、卵巢等粘连 成团。,12,体征： （1）贫血、重则休克、血压低、脉搏快 （2）下腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张、 移动性浊音 （3）盆腔检查：后穹窿饱满、触痛、宫颈举痛+、 子宫大、出血多时、子宫漂浮感、有时一侧 可触及包块。,13,5、诊断：
5、 病史、症状、体征 后穹窿穿刺 B超 HCG 6、鉴别诊断： 急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转 7、治疗： 手术、保守、输卵管切除,14,三 、前置胎盘：,正常位置的胎盘附着于子宫前、后、侧壁 1. 定义： 如胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆 盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部-前置胎盘。 妊娠晚期出血的重要原因之一，可危及母儿生命， 发病率：国内：0.24-1.57%； 国外：1% 85-90%发生于经产妇。,15,2、 病因： 目前尚不清楚，可能与以下因素有关子宫体部内膜病变：产褥感染、多产、多次刮宫 等子宫内膜发育不全 血供 不足 扩大胎盘面积胎盘面积过大 如双胎受精卵滋养层发
6、育迟缓胎盘异常：副胎盘位于子宫下段3、分类： 根据胎盘位置与宫颈内口的关系分为：完全性（中央性）：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。部分性：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。边缘性：胎盘边缘附着于子宫下段，不超宫颈内口。,16,4、临床表现妊娠晚期或临产时，发生无痛性、反复发作阴道出血。主 要 症 状：子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，宫口 扩张，而胎盘不能相应伸展 错位 出 血，出血的早晚，出血量的多少与前置 胎盘的类型有关。完全性前置胎盘：出血时间早，在妊娠28W左右，出血 量多，反复发作 休克。边缘性前置胎盘：出血晚，37W-40W或临产时，破膜 后胎先露迅速下降压迫胎盘，流血止部分性前置胎盘：出血介于
7、以上两者之间，出血多 休 克胎儿缺氧，死亡贫血程度与出血 成正比 。,17,5、诊断病 史：避免肛查、输血条件下阴道检查。体 征：阴道出血、贫血、失血多休克、胎儿 宫内窘迫 死亡。超声检查：产后检查胎盘、胎膜、胎膜破口距胎 盘边缘距离。鉴别诊断：胎盘早剥。,18,6、对胎儿的影响：产后出血：子宫下段收缩力差 出血。胎盘植入：子宫蜕膜发育不良 胎盘植入子宫肌 层。产褥感染： a.剥离面达宫颈外口，细菌易侵入； b.贫血。早产及围产儿死亡率上升。,19,7、预防： 计划生育、产前检查8、处理： 少生、优生期待症法：出血不多，胎儿未成熟，患者一般情 况良好密切观察，促进胎儿成熟。终止妊娠：剖 宫 产
8、：出血多、休克、短期 不能结束分娩， 对母儿均有利。阴道分娩：仅限于边缘性前置胎盘,20,四 、胎盘早剥：,1、定义： 妊娠20W后或分娩，正常位置的胎盘在胎儿 娩出前部分或全部与子宫壁剥离-胎盘早剥。 妊娠晚期严重病发症。2、病因： 发病机制并不完全清楚，可能与以下因素有关：血管因素：本病并发重度妊高征，慢性高血压，慢性肾 脏疾病，小血管症挛，可能与硬化-远端毛细血管缺血，坏死破裂出血 胎盘与宫壁分离。,21,宫腔内压骤降、羊水过多，双胎。 外伤、外倒转。 脐带因素：过短、或绕颈、胎头下降时牵拉。3、类型及病理病理改变：底蜕膜出血，形成血肿 使胎盘自 附着处剥离。 分类：显 性： 血液流出（
9、冲开胎盘边缘）。 隐 性： 血流积于胎盘后与子宫壁之间，未冲开胎 盘边缘或胎头压迫宫底升高。 混合性：隐性出血多时冲开胎盘边缘外流。严重的胎盘早剥可发生：子宫胎盘卒中凝血功能障碍，剥离处的蜕膜胎盘绒毛释放大量组织凝血活酶 激活凝血系统-DIC。,22,4、临床表现轻型：外出血为主，剥离面小于1/3，轻度腹痛，贫血、 子宫软，胎心率清楚。重型：内出血为主，剥离面大于1/3，腹痛重，贫血 休克，子宫硬，核状，压痛明显，胎心胎位不清， 宫高大于妊娠月份。5、辅助检查B超： 可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。化验：了解贫血程度及凝血功能，血常规与3P 试验。,23,6、诊断与鉴别诊断可根据病史、体症
10、、B超作出诊断胎盘早剥与前置胎盘： （1）病史 （2）腹痛 （3）胎位、胎心 （4）子宫 （5）阴道出血 （6）阴道检查 （7）胎盘检查,24,7、并发症DIC与凝血功能障碍产后出血：子宫肌层收缩乏力；凝血功能障碍急性肾功衰竭：重症病人多伴重病妊高征，在此 基础上失血、DIC肾血流量减少 肾皮质、肾小管坏死。,25,8、处理：纠正休克。及时终止妊娠：本病的预后与诊断的迟早，处理及时与 否关系密切。剖宫产：重要，短期不能结束分娩，胎儿存活或死亡。阴道分娩：轻型：宫口开大、经产妇、破膜后羊水流出、 宫腔容积缩小剥离面不再剥离。防止产后出血：及时使用缩宫素，子宫胎盘卒中子宫 收缩乏力大出血切子宫若有DIC，按 DIC处理。凝血功能障碍的处理，关键及时终止妊娠。,26,9、预防：加强产后检查，预防妊高症，避免腹部外伤，外倒转应轻柔，处理羊水过多或双胎分娩应避免宫内压骤降。,27,28,本课复习题：流产分几种类型？其结果是什么？前置胎盘的诊断及治疗胎盘早剥的类型及处理原则,29,
