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1、,女，62岁，右上腹痛半月余入院，查超声：肝内外胆管结石伴扩张。实验室：女性肿瘤标志物（六项）：AFP 10.5 ng/ml，CA-199 30U/ml。血常规、输血前检查、凝血象、CRP、肌钙蛋白等未见明显异常。,1,2,CT值：平扫25 动脉期60 门脉期70 延时期75,3,考虑,4,术后一年复查,5,术后病理,（“胆囊”）腺癌（低分化），镜下肿瘤大小：2x0.6x0.4cm，浸润胆囊壁全层；免疫组化结果：肿瘤细胞CK19+，TTF-1部分+，CK20弱+，Hepatocyte-，CDX2-，CK7-，GATA-3-，Ki-67（+）80%。,6,7,目,录,1,2,胆囊解剖基础,胆囊癌
2、常见CT表现,3,鉴别诊断,4,总结,8,解剖,呈梨形，位于肝脏胆囊窝内；长8-12cm，宽3-5cm,容积40-60ml。分底、体、颈，呈囊状扩大，称Hartmann带，结石易滞留于此。颈延伸为胆囊管。胆囊壁：1粘膜层：由柱状细胞组成，有吸收作用，底部腺体分泌粘液。2肌层：内纵外环夹弹力纤维。3外膜层：结缔组织及肝包膜延续而来。,9,胆囊血供,10,肝总管直径0.5cm，长约3cm。胆总管0.7cm,长约8cm;分段十二指肠上段,11,胆囊癌,胆道最常见肿瘤，好发老年人。多见于胆囊体与底部。流行病学：大多数与胆囊结石有关，由胆囊结石肠气的物理刺激，加上粘膜的慢性炎症、感染等综合因素所致。,1
3、2,病理,80%为腺癌。预后与分期有关：Nevin（I粘膜原位癌；II侵犯粘膜和基层；III胆囊壁全层，IV III+周围淋巴结，V转移至肝及其他器官）。,13,影像表现,胆囊壁增厚型：较多见（20%），胆囊壁局限性或弥漫性增厚。肿块型：多见（50%），胆囊窝肿块，部分有肝组织受侵。腔内型：较多见（20%），单发或多发腔内肿块，增强扫描明显强化。转移：淋巴、静脉、胆管腔、腹腔及直接蔓延。,14,病例赏析,15,例1,男，65岁，上腹部不适数月余；伴消瘦。,16,17,胆囊壁弥漫性增厚，并可见软组织肿块形成，边缘模糊，增强扫描胆囊肿块可见不均匀明显强化，液化区无强化，肝胆间隙消失，临近肝脏可见类
4、似强化区。,18,病理：腺癌（中分化），浸润胆囊壁全层，表面见淋巴结未见癌转移（0/1）；,19,例2,老年女性，食欲不振、上腹不适数月，消瘦。,20,胆囊腔内可见不规则软组织肿块影，边界不清，其密度不均，增强扫描不均匀强化，其于部分胆囊壁无分界。,21,病例回访：胆囊癌。,22,临床表现,无特殊，右上腹痛、不适，食欲下降、贫血、黄疸等。实验室： CA-199 （敏感）、CEA 、CA125升高。,治疗,胆囊切除，依据分期，实性单纯切除、根治切除或扩大根治术。,23,鉴别诊断,胆囊息肉样病变胆囊腺肌症黄色肉芽肿性胆囊炎,24,胆囊息肉样病变,指胆囊腔内突出或隆起的病变，包括腺瘤、炎性息肉、腺肌
5、增生等。检查：B超或CT增强。结局：有症状者，可手术，若无定期随访。,25,胆囊底可见边界清楚，光整结节影，增强扫描可见持续轻度强化；周围胆囊壁界限清楚，无明显浸润表现。,26,胆囊腺肌症,是胆囊的一种增生性疾病,其病变特征是胆囊黏膜过度增生、肌层肥厚和壁内憩室形成,为粘膜向肌层伸入形成R-A窦。典型GBA的影像表现为胆囊壁增厚，增强后动脉期表现为黏膜层和黏膜下区强化，门脉期强化范围逐渐扩大，延迟期强化进一步扩大，并在增厚的胆囊壁衬托下显示出点状低密度影或小圆形长T1长T2信号的R-A窦。,27,28,病理：胆囊腺肌症,29,黄色肉芽肿性胆囊炎,男女均可发病,发病年龄以5060岁多见。发病机制
6、一般认为是由于结石嵌顿、胆汁淤积等因素的共同作用导致罗-阿窦破裂,胆汁由此溢入胆囊壁,引起以巨噬细胞浸润为主的炎症反应,胆汁中的脂质和胆固醇被巨噬细胞吞噬,形成泡沫细胞和多核巨细胞,并聚集成肉芽肿性病变。增强后增厚的胆囊壁在动脉期仅有轻度强化,门脉期至延迟期强化逐渐明显,而壁内的低密度结节强化不明显,部分病例增强后显示密度较高的黏膜线（胆囊粘膜多完整）。,30,由于胆囊壁水肿及大量胆汁渗入囊壁肌层，增强扫描后CT及MI表现为强化的胆囊黏膜层及浆膜层与水肿的低密度(信号)肌层形成“夹心饼干征”或“三明治征随着炎症的加剧，胆囊黏膜面形成程度不一的溃疡面、部分黏膜可以层状剥脱，CT及MI增强扫描见强
7、化的黏膜线连续性中断，中断的黏膜线周围呈网格状条索影。-A窦也可随着炎症的发展扩大破裂，胆汁渗入R-A窦及胆囊肌层中，CT表现为增厚的胆囊壁憩室”样的低密度结节，MI表现为T2WI与囊通的多囊或单囊高信号灶。当进入肌层的胆汁降解为不可溶性的胆固醇与胆汁脂质，被巨噬细胞吞噬形成富含脂质的泡沫样组织细胞，随着病程的发展，病灶扩大，大量增生纤维细胞及纤维母细胞弥散或密集排列，形成黄色肉芽肿。,31,范围较局限, 增厚的胆囊壁内外面均较清楚,强化过程呈现出炎症的特点,即在增强的早期轻度强化,门脉期至延迟期强化逐渐明显,胆囊的轮廓逐渐清晰,可见高密度的黏膜线存在,但强化程度不及胆囊癌;壁内结节即肉芽肿组
8、织,由泡沫状组织细胞、异物巨细胞、炎性细胞及少量增生的小血管组成,故增强后强化不明显。,32,图1A.平扫见胆囊壁局限性增厚,其内见一低密度小结节影(箭头),并可见一枚颗粒状结石,肝-胆界面尚清; BD.增强后动脉期、门脉期、延迟期三期扫描:增厚的胆囊壁逐渐强化,并显示完整的高密度黏膜线(箭头),其内低密度结节无强化,胆囊与十二指肠间隙清楚图2A.平扫胆囊壁不规则增厚,囊内可见分隔,肝-胆界面不清; BD.增强后动脉期、门脉期、延迟期三期扫描:胆囊壁强化逐渐明显,肝-胆界面逐渐清楚,壁内可见多个低密度小结节(B图箭头),黏膜面毛糙,但略高密度黏膜线完整(D图箭头),胆囊大小约5.0 cm8.2 cm,胆囊与十二指肠间隙清楚,33,总结,胆囊癌、胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎在影像上表现多有交错，需细致观察各期胆囊粘膜、肌层以及周围组织情况，并结合临床表现、体征以及实验室检查综合考虑。老年女性，上腹不适，食欲下降、黄疸等。实验室： CA-199 （敏感）、CEA 、CA125升高。应高度怀疑胆囊癌。,34,
