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1、妊 娠 合 并 贫 血,母体：可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险胎儿和新生儿：可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险,妊娠期贫血对母儿的影响,铁缺乏(Iron Deficiency, ID)及缺铁性贫血(Iron Deficiency Anemia, IDA)是常见的营养性疾病我国妊娠妇女ID和IDA的患病率为19.1%和61.7%妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%,中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病学调查协作组.中国孕妇、育龄妇女铁缺乏症患病率调查J.中华血液学杂志
2、, 2004, 25(11): 653-657.,3,妊娠合并贫血：指妊娠期血红蛋白(Hb)浓度110g/L,定 义,轻度贫血：100-109g/L中度贫血：70-99g/L重度贫血：40-69g/L 极重度贫血：40g/L,铁缺乏：血清铁蛋白浓度20g/L,IDA 根据储存铁水平分为 3 期,铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白20g/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白20g/L，转铁蛋白饱和度15%，Hb水平正常IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白20g/L，转铁蛋白饱和度15%，Hb110g/L,5,妊娠期ID的高危因素：曾患贫血、多次妊娠
3、、在1年内连续妊娠及素食等存在高危因素的妊娠妇女，即使Hb110g/L也应检查是否存在ID,疲劳、易怒、注意力下降及脱发等Hb下降之前储存铁即可耗尽, 故尚未发生贫血时也可出现上述症状,ID临床表现,疲劳、面色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难、烦躁等 , 与贫血程度相关,IDA临床表现,血常规IDA患者Hb、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH) 和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC) 均降低血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”,辅助检查,是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标,血清铁蛋白20g/L诊断
4、ID贫血患者血清铁蛋白20g/L时应考虑IDA血清铁蛋白30g/L即提示铁耗尽的早期，需及时治疗,血清铁蛋白,10,血清铁(SI)、转铁蛋白(即总铁结合力,TIBC)和转铁蛋白饱和度(SI/TIBC):ID导致SI降低、TIBC升高及转铁蛋白饱和度降低。由于SI及转铁蛋白饱和度易受昼夜变化影响，因此应用上述指标评价ID意义有限锌原卟啉：反映ID终末阶段的红细胞生成，锌代替铁与原卟啉结合形成锌原卟啉, 是重度ID的评价指标。当组织铁储存减少时, 血清锌原卟啉水平升高,其他评价铁状态指标,可溶性转铁蛋白受体(sTfR): sTfR是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中sTf
5、R几乎无变化，一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加骨髓铁：骨髓铁染色是评估体内铁储备的金指标。该方法为有创检查，仅适用于贫血原因诊断不明的复杂病例,12,铁剂治疗试验 该治疗试验同时具有诊断和治疗意义。小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，提示为IDA。若铁剂治疗无效，应进一步进行鉴别诊断,铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏等情况，并转诊至上一级医疗机构地中海贫血高发地区，如广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血,鉴别诊断,根据ID程度及贫血程度选择治疗方案 :,治疗原则,疗程：铁剂治疗至Hb恢复正
6、常后，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月,ID和轻中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗,James DK, et al. High Risk Pregnancy:Management Options. 4th ed. St Louis: Elsevier,2011:683-704Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics . 23rd ed. New York: McGrow-
7、Hill,2010:1079-1103,口服铁剂 一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全,治疗方案,诊断明确的IDA妊娠妇女应补充元素铁100-200mg/d，治疗后2周复查Hb评估疗效，通常2周后Hb增加10g/L，3-4周后增加20g/L非贫血妊娠妇女如果血清铁蛋白30g/L，应补充元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效患血红蛋白病的妊娠妇女如果血清铁蛋白30g/L，可予口服铁剂,建议进食前1h口服铁剂以减少食物对非血红素铁吸收的抑制作用，可与维生素C共同服用增加吸收率；应避免与其他药物同时服用口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应，主
8、要表现为恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹泻等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。若有胃肠道反应 , 治疗宜从小剂量开始，每2-3d逐渐加量，直至达到治疗剂量,17,18,注射铁剂 注射铁剂可更快的恢复铁储存，升高Hb水平，相比较口服铁剂可更快的出现血液学治疗反应适应证:不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂用量:注射铁剂的剂量取决于妊娠妇女体重和Hb浓度，目标是使Hb达到110g/L，计算公式:总注射铁剂量(mg)=体重(kg)(Hb目标值-Hb实际值)(g/L)0.24+铁储存量(mg)；铁储存量=500mg禁忌证:注射铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢
9、性肝病,主要不良反应：注射部位疼痛、头晕、头疼等症状，偶有致命性过敏反应。另外游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性常用注射铁剂：右旋糖苷铁：为三价铁-右旋糖苷胶状复合物，相对分子质量为5000-7500kU，注射后血中浓度提高较慢，24-48 h达峰值，有发生严重过敏反应的风险。蔗糖铁：为氢氧化铁蔗糖复合物，其结构与生理状态下的铁蛋白结构相似，很少引起过敏反应,20,输血Hb70g/L，建议输注浓缩红细胞Hb在70-100g/L，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否输注浓缩红细胞输血同时可口服或注射铁剂,产科处理患IDA的妊娠妇女需要终止妊娠或临产时，应积极采取措施，最大限度的减少分
10、娩过程中失血产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查HbHb110g/L的无症状产妇，在产后补充元素铁100-200 mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白,筛查 所有妊娠妇女在首次产前检查时（最好妊娠12周以内）检查外周血血常规，每8-12周重复检查血常规有条件者可检测铁蛋白,妊娠期ID和IDA的预防,饮食指导 所有妊娠妇女应给予饮食指导，以最大限度提高铁摄入和吸收妊娠期铁的需要量比月经期高3倍，并随妊娠进展铁的需要量逐步增加血红素铁比非血红素铁更容易吸收，膳食铁中95%为非血红素铁,含血红素铁高的食物有红色肉类、鱼类和禽类等，含维生素C高的食物可促进铁吸收，如水果、绿叶蔬菜、胡萝卜、土豆等牛奶等奶制品可抑制铁吸收，其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、咖啡、茶等,25,口服补铁 欧洲研究显示，从妊娠初期至生产每日小剂量应用元素铁30-40mg/d可以有效预防IDA 发生指南建议血清铁蛋白30g/L的妊娠妇女口服补铁不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据妊娠妇女所在地区IDA的患病率高低 , 确定妊娠期和产后补充铁剂的量和时间,
