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1、胎儿电子监护专家共识年临床指南张慕玲,电子胎心监护,中华医学会围产医学分会组织全国专家在综合国内外相关领域最新文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师学会等提出的相关指南进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上编写了本专家共识，旨在对规范和指导全国妇产科医生对EFM的理解和应用。,一、EFM图形的术语和定义,对EFM图形的完整的描述应包括5个方面：即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。 另外，由于正弦波形有着非常特殊的临床意义，往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血 、胎母输血的病例，需要特别引起重视。,基线,基线 在10 min内胎心波动范围在5次/min内
2、的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分。 正常胎心基线 范围是110160次/min。基线必须是在任何10 min内持续2 min以上的图形，该图形可以是不连续的。 如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10 min的图形确定基线。 其中： 胎儿心动过速：指胎心基线160次/min，持续10min； 胎儿心动过缓：指胎心基线110次/min，持续10min,基线变异,指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变，是可直观定量的。其中：变异缺失：指振幅波动消失； 微小变异：指振幅波动5次/min ；正常变异：指振幅波动625次/min；显著变异：指振幅波动25次/min；,基线变异,短变异：指每一
3、次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率改变，即每一搏胎心率 数值与下一搏胎心率数值之差。这种变异估测的是2次心脏收缩时间的间隔； 长变异：指1 min内胎心率基线肉眼可见的上下摆动的波形。此波形由振幅和频率组成。振幅是波形上下摆动的高度，以次/min表示。频率是1 min内肉眼可见的波动的频数，以周期/min表示。 正常波形的频率为35周期/min,短变异与长变异,加速,指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间30 s 从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间 妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min，持续时间10 s，但2 min ； 妊娠32周及以后，加速在基线水平上15
4、次/min，持续时间15 s，但2 min； 延长加速（prolonged acceleration）：指胎心率增加持续2 min，但10 min如果加速持续10 min，则考虑胎心率基线变,加速,加速,加速,加速胎儿受到深刺激时出现如阴道检查-胎儿情况良好,减速,早期减速：指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线， 开始到最低点的时间30 s，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低点、恢 复和宫缩的起始、峰值和结束同步,晚期减速：伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线， 开始到最低点的时间30 s，减速的最低点通常延
5、迟于宫缩峰值。一般来说，减速的开始、最低点和恢复分 别落后于宫缩的起始、峰值及结束,减速,变异减速：指突发的、显著的胎心率急速下降，开始到最低点时间30 s，胎心 率下降15次/min，持续时间15 s，但2 min。当变异减速伴随宫缩，减速的起始、深度和持续时间 与宫缩之间无规律,减速,减速,减速,减速,延长减速：指明显的低于基线的胎心率下降，减速15次/min，从开始到恢 复到基线持续2 min但10 min，如果减速超过10 min，是基线改变,减速,孕39周时的NST时出现的图形家属要求手术。NST：9分,减速,多发VD型减速病例，孕35周时每周2次NST，每次均出现，至38时出现偶发
6、宫缩伴LD型减速，行剖宫产术，新生儿体重2400g，1-7分，5-9分，脐带萎陷，羊水II混浊。,减速,反复性减速：指20 min观察时间内50%的宫缩均伴发减速间歇性减速：指20 min观察时间内50%的宫缩伴发减速,宫缩,正常宫缩：5次/10 min宫缩，观察30 min，取平均值宫缩过频：5次/10 min宫缩，观察30 min取平均值,减速,正弦波形,明显可见的、平滑的、类似正弦波的图形，长变异35周期/min，持续20 min,二、产前EFM,（一）产前EFM的指征和频率 1.低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良
7、妊娠结局的发生风险 5 ，故不推荐低危孕妇常规进行EFM。但是，当 低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM,以便进一步评估胎儿情况。,（一）产前EFM的指征和频率,2.高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等），EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始EFM的时间应
8、以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿6 。但目 前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监 护图形的相关研究。,（二）无应激试验（NST）,1. NST的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。 无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。,（二）无应激试验（NST）,2NST 的方法： 孕妇取坐位或侧卧位，一般
9、20 min。由于胎儿存在睡眠周期，NST 可能需要监护 40 min 或更长时间。研究显示，声震刺激所诱导的胎心加速能可靠地预测胎儿正常酸碱平衡状态，减少 40%的 NST无反应型的出现，并且能减少达到 NST 反应型的监护时间7，同时不会影响胎儿酸中毒的发现。,（二）无应激试验（NST）,3. NST的相关定义：NST分为反应型和无反应型。（1）NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min、持续时间10 s已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值 。在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护达到反应型标准即可停止，不需
10、持续监护至满20 min。（2）NST无反应型：指超过40 min没有足够的胎心加速。 研究显示， 妊娠2428周，约50%的NST为无反应型 ； 妊娠2832周，约 15%的NST为无反应型。对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁 ），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查 监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。,（二）无应激试验（NST）,4. NST 图形中减速的处理：50% 的 NST 图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间 30 s 时，通常与
11、胎儿并发症无关，不需产科干预。对于反复性变异减速（20 min 内至少 3 次），即使减速时间 30 s，也提示胎儿存在一定危险。如 NST 图形中减速持续 1 min 以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估 5。,（三）宫缩应激试验（CST),1. CST的原理： CST观察胎心率对宫缩的反应。 CST的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。,（三）宫缩应激试验（CST),2. CST的适应证和禁忌证：当
12、EFM反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST进一步评估胎儿宫内状态。CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊娠37周的孕妇，如EFM出现NST无反应型，应用CST对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生 。 值得注意的是：当 NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。,（三）宫缩应激试验（CST),3. CST 的方法： 足够的宫缩定义为至少 3 次 /10 min，每次持续至少 40 s。如果产妇自发的宫缩 满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激
13、乳 头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。,（三）宫缩应激试验（CST),4. CST图形结果判读： CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。 （1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。 （2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10 min）。 （3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。 （4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10 min）或每次宫缩时间90 s时出现胎心减速。 （5）不满意的CST：宫缩频率3次/10 min或出现无法解释的图形。,三、产时EFM,产时EFM的指征和频率：目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕
14、妇，推荐间断胎心听诊。产程中推荐胎心听诊频率见下表。对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。值得注意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊60 s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行EFM。,产时EFM的评价方法三级系统,2.产时EFM的评价方法三级系统：见下表。类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预；类为异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。而在这上述两种情况之间的图形被定义为类，是可疑的EFM图形。对于这一类图形
15、需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为类EFM图形。在各种类EFM图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要。,产时EFM的评价方法三级系统,另外，由于EFM图形反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡状态，故常需要对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况。例如，当出现类EFM图形时，随着宫内复苏措施的实施或产程的进展，类EFM图形可能转变为类或类EFM图形。临床工作中，EFM图形的处理还应该结合患者个体情况、产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等因素进行综合分析。,宫内复苏,产妇采取左侧卧
16、位，吸氧，乳酸钠林格氏液1000毫升静脉滴注；提高胎儿血氧饱和度及子宫胎盘血供。抑制宫缩：停用缩宫素或促宫颈成熟药物，使用宫缩抑制剂。减少脐带受压：改变体位，如有脐带脱垂，在抬高胎先露的同时准备立即终止妊娠。,EFM,EFM的优势在于它对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度，而其缺陷在于对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性。对EFM规范化的定义和解读有助于在临床工作中做出正确的评估和处理。鉴于临床和基础研究的发展日新月异，这些标准和定义并不是一成不变的。本共识相关内容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订，最大程度地为孕产妇安全服务。,谢谢,1. 成功呈概率分布，关键是你能不能坚
17、持到成功开始呈现的那一刻。7. 说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢?16. 人生旅程并不是一帆风顺的，逆境、失意会经常伴随着我们，但人性的光辉往往在不如意中才显示出来，希望是激励我们前进的巨大的无形的动力。11. 虽然现实生活中，不是所有的梦想都能开花结果，也不是所有的人都能梦想成真。但每一个梦想都是绚烂多姿，每一个人都因追逐梦想而生活得更加精彩。7. 人也罢，花草和其他生物也罢，凡是过度想表现自己，就会使观众扫兴，减弱了它本来所具有的魅力。27、忍耐力较诸脑力，尤胜一筹。11. 人的品格可能在重要时刻才表现出来，但绝对是在无关紧要时形成的。1. 感谢上苍我所拥有的，感谢上苍我所没有的。
18、11. 生活不能等待别人来安排，要自己去争取与奋斗!15. 如果你准备结婚的话，告诉你一句非常重要的哲学名言你一定要忍耐包容对方的缺点，世界上没有绝对幸福圆满的婚姻，幸福只是来自于无限的容忍与互相尊重。5. 成功者不是比你聪明，只是在最短的时间采取最大的行动。15. 你可不可以有一点点难过，一点点忧伤，一点点想我，一点点就好。16. 你可以选择这样的“三心二意”：信心、恒心、决心;创意、乐意。5. 对于不可改变的事实，除了认命以外，没有更好的办法了。3. 一个人几乎可以在任何他怀有无限热忱的事情上成功。5. 为明天做准备的最好方法就是集中你所有智慧，所有的热忱，把今天的工作做得尽善尽美，这就是你能应付未来的唯一方法。14. 进入黑名单就意味着你不再是我看重的人，连陌生人都比不上。12. 昨晚多几分钟的准备，今天少几小时的麻烦。,
