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1、,胃黏膜损伤临床特征及实用中西医药物处置策略,上海交通大学医学院附属仁济医院,陈胜良,01,0203,目录04,胃粘膜损伤相关的临床问题和中西医处置目标,胃黏膜组织学和功能维系机制、结构&功能修复的理念胃黏膜损伤的临床特征及中西医处置思路康复新液的应用价值,第一部分,胃粘膜损伤相关的临床问题和中西医处置目标,胃粘膜损伤相关的临床问题胃黏膜损伤相关的临床问题,临床症状困扰胃粘膜损伤的并发症, 损毁相关：溃疡、出血、穿孔 炎 反应相关：淋巴瘤（MALT）、狭窄 不良修复相关：恶变处置目标：,缓解或消除症状修复损伤（组织+功能修复）防治并发症和癌变防控,慢性胃炎的临床处置目标,慢性胃炎,所有人,消化
2、不良症状需要处置的非萎缩性粘膜炎症不稳定修复（所谓的癌前改变）功能性消化不良,慢性萎缩性胃窦炎Chen SL. A review of drug therapy for functionaldyspepsia.J Dig Dis. 2013;14(12):623-5.胃窦区域活检病理检出率：萎缩（40%）、肠化（30-70%）,卫气,营血,胃黏膜损伤的中医辨证定位,稳态体质：“卫”脏腑五行,功能症候：“气”、血”脾、肝、心结构损伤和修复：“营”肾、其他？,第二部分,胃黏膜组织学和功能维系机,制、结构&功能修复的理念,胃黏膜组织学和功能维系机制胃壁分层及防御机制：,1.黏液层：缓冲、润滑2.上皮
3、层：紧密连接3.黏膜肌层：粘膜运动、分泌,4.黏膜下层：缓冲、解毒、增殖5.肌层（环、纵）6.浆膜层关键是腺体密度未明显减少,糜烂,胃黏膜组织学和功能维系机制,黏液腺的腺体颈细胞： 有潜在增殖和分化能力， 是黏膜结构和功能修复的重要因素， 补充可能直接源于血液中的干细胞,胃壁分层及防御机制：1.黏液层：缓冲、润滑2.上皮层：紧密连接3.黏膜肌层：粘膜运动、分泌4.黏膜下层：缓冲、解毒、增殖5.肌层（环、纵）6.浆膜层,黏液-HCO3 屏障,胃黏膜组织学和功能维系机制,-黏液层结构和成分 厚度：平均180m,呈连续性分布, 主要成分:糖蛋白（表层）和磷脂（次表） 保护作用 润滑与机械保护 阻隔细
4、菌,抗H+反弥散Werther JL. The gastric mucosal barrier. Mt Sinai J Med. 2000 Jan;67(1):41-53.,黏液层,胆汁酸有“去垢”作用损伤粘液，在pH3的环境中增强,胃黏膜组织学和功能维系机制,上皮屏障,结构, 胃上皮细胞顶膜、细胞间紧密连接作用 抗原递呈, 快速更新：脱落50万个/分钟，更新周,期：2-4日,Werther JL. The gastric mucosal barrier. Mt Sinai J Med. 2000 Jan;67(1):41-53.,胃黏膜组织学和功能维系机制,黏膜下层（粘膜下血流）,Werth
5、er JL. The gastric mucosal barrier. Mt Sinai J Med. 2000 Jan;67(1):41-53.,结构, 黏膜下层毛细血管网 防御和修复作用, 维系毒性因子的中和、缓冲体系, 营养支持：运输氧、养分、胃肠激素,维持胃粘膜的结,构功能与更新, 炎症因子和细胞的来源, 修复保障：干细胞（功能修复）、各类生长因子（维,系修复环境）, 自身维系：前列腺素PGs,NO,降钙素基因相关肽CGRP等,结构修复：, 防御层次健全,黏液层（厚度）,上皮层（连续性）,固有层（微血管数目）肌层,浆膜层, 功能修复,各层次功能健全,黏液层（黏蛋白含量、pH缓冲能力）,
6、上皮层（细胞顶层、紧密连接、腺体分泌能力）固有层（细胞成分、活性因子水平、化学缓冲能力）肌层,浆膜层,胃黏膜结构&功能修复的理念,第三部分,胃黏膜损伤的临床特征及中西医处置思路,糜烂黏液和上皮不连续,去病因：幽门螺杆菌、胃酸、胆汁酸,单纯粘膜结构损伤性：,内镜下表现 红斑：I分散；II融合；III广泛融合 糜烂：I单发；II局部少于或等于5；III局部多于5个,出血：平坦的陈旧出血点、片状I局部；II多发；III弥漫,糜烂vs.溃疡：组织学标准：是否突破黏膜肌层,黏膜损伤功能修复的概念和重要性, 解剖水平愈合 组织学水平愈合 细胞学水平愈合, 溃疡愈合，表面连续无创面 黏膜层次恢复 细胞形态和
7、功能恢复：,（无不良化生、不典型增生）完美修复的重要意义： 功能修复（产生粘液，并维系成分和功能的稳定） 细胞增殖和分化特征稳定修复（胃癌的有效预防）,修复状态, 结构改变衍生型（萎缩、肠化生甚至不典型增生）：,普通内镜表现： 萎缩：颗粒，平坦，血管透见，灰白结节I 小颗粒，部分透见血管，单发结节；II 中颗粒，透见连续血管，多发结节多发；III粗颗粒，皱襞消失，血管表浅，弥漫结节特殊内镜： 肠化生、不典型增生内镜对萎缩判断的符合率为：3878%；放大内镜：82.4%；NBI和共聚焦技术能够提高内镜下对肠化和不典型增生的识别。Dig Dis Sci. 2010 Dec;55(12):3442-
8、8.,胃粘膜损伤的组织学改变, 显微镜下所见, 化生性萎缩：化生腺体替代；非化生性萎缩：结缔组织替代 不典型增生和上皮内瘤变意义相同, 血清胃泌素、vitB12和PGI/II测定有助于判断萎缩向胃体蔓延的程度,肠上皮化生,标志物：同源盒基因及其产物DX2,(a),Complete type with well-defined goblet,cells,alternating with,eosinophilic,enterocytes displaying well-developed brush border,(inset),and Paneth,cells,(arrow).,(b),Inco
9、mplete type showing multiple,intracytoplasmic mucin,droplets,of,varying,sizes and shapes,and absence,of,a brush border.,(Hematoxylin,and eosin;,original,magnification,400;,inset,1,000.),The American Journal,of,Gastroenterology 105,493-498 (March 2010),肠上皮化生肠化生的的分型（完全型和不完全型）,Photomicrographs of gastr
10、ic完全性肠化生的特征：1.分化较好和排列规则的杯状细胞；2.刷状缘；3.潘氏细胞。,intestinal,metaplasia不完全性肠化生的特征：1.胞浆内粘液泡大小不一；2.缺乏清晰的刷状缘和潘氏细胞。,a，c：过碘酸-希夫-阿尔新蓝（Periodic,acid Schiff Alcian blue）染色。中性粘液被染成红色,（箭头所指）的正常上皮细胞和蓝色的粘液（重叠时显紫色）b，d：阿尔新蓝-高铁二重染色区分酸性粘蛋白。唾液腺粘蛋白被染成蓝色。磺酸粘蛋白被染成褐色。 a,b:完全性肠化生（I型）：杯状细胞中有唾液腺粘蛋白。 C,d: 不完全性肠化生（III型）：杯状细胞中有唾液,腺粘
11、蛋白，柱状细胞中有中性粘蛋白和磺酸粘蛋白 混合存在。 (Original,magnification, 400.),肠上皮化生肠化生（intestinal metaplasia，IM)组织染色.,The American Journal,of,Gastroenterology 105,493-498 (March 2010),萎缩、肠化的分布特征A (“Focal”):灶性肠化。胃窦小弯局限性分布。癌/对照=14/16B (“Antru m -predom inant”):大部分胃窦（包括大小弯）。癌/对照=7/6C (“M agenstras zlige”):小弯型。累计整个小弯。癌/对照=
12、25/4，胃癌风险,(OR = 5.7;95%,CI:1.3-26)。,D (“Diffuse”):弥漫性处胃底以外的大部粘膜。癌/对照=13/0。胃癌风险（ OR=12.2;95% CI:2.0-72.9）。The American Journal of Gastroenterology 95, 1431-1438 (June 2000),西医针对粘膜改变的处置策略1. 去除病因：根除Hp、处置胆汁酸暴露, 损伤（不连续）, 癌前改变（不稳定修复）,2. 提高pH值：（pH3,18/24h）3. 生活行为调整1. 去除病因：根除Hp、处置胆汁酸暴露,2. 针对慢性炎症和免疫3. 改善黏膜下血
13、供4. 化学预防,中医对粘膜改变的处置策略？1. 去除和隔断病因：根除Hp、处置胆汁酸暴露, 损伤（不连续）, 癌前改变（不稳定修复）,2. 提高pH值：（pH3,18/24h）3. 生活行为调整1. 去除病因：根除Hp、处置胆汁酸暴露,2. 针对慢性炎症和免疫3. 改善黏膜下血供,4. 化学预防针对萎缩：行气、止酸 针对肠化生：行气、抗胆汁酸反流针对不典型增生：活血、清热祛湿,第四部分,康复新液的应用价值,康复新液有效成分,1 蒋文贤等.美洲大蠊的化学成分J,暨南大学学报（自然科学与医学版）,2015年第36卷第4期；2 吕娜等.康复新液化学成分研究J,中国现代中药,2017年第19卷第4期
14、；,* EGF：表皮生长因子,康复新液促进胃粘膜修复的机制,9 胡婷婷等.康复新液治疗实验性胃溃疡的作用机制研究J.中华中医药学刊，2017年第35卷第10期；10 高洁等.美洲大蠊药理作用及其临床疗效的研究进展, J.中药药理与临床，2018年第34卷第4期；11王良等.康复新液促进慢性胃溃疡愈合作用的研究, J. 四川医学，2011年第29卷第7期；,康复新液可以修复受损粘膜减少复发,发病机理：机体的攻击因子和保护因子失衡，导致粘膜受损,通过抑酸和杀HP能起到短期的疗效；但粘膜下层组织结构功能尚未恢复。,康复新液基于对受损粘膜组织的修复，促使粘膜结构功能的恢复，降低了远期复发率,抑酸杀HP
15、,攻击因子,保护因子结构功能未修复28,抑酸杀HP,康复新液,康复新液药效学研究,康复新液具有良好的粘膜修复作用,12 陆莉莉,等.康复新液治疗慢性糜烂性胃炎的Meta分析J.中国中西医结合消化杂志，2015年第23卷第12期；,12篇文献纳入研究，共计1487例患者，其中试验组788例，对照组699例。 总有效率的Meta分析森林图,Meta分析结果显示11： 康复新液治疗慢性糜烂性胃炎单独用药和联合用药均具有较好的粘膜修复效果。,康复新液具有良好的粘膜修复作用,12 陆莉莉,等.康复新液治疗慢性糜烂性胃炎的Meta分析J.中国中西医结合消化杂志，2015年第23卷第12期；,12篇文献纳入
16、研究，共计1487例患者，其中试验组788例，对照组699例。 总有效率的Meta分析森林图,Meta分析结果显示11： 康复新液治疗慢性糜烂性胃炎单独用药和联合用药均具有较好的粘膜修复效果。,康复新液可降低复发率,复发率分析森林图,Meta分析结果显示11：康复新液治疗慢性糜烂性胃炎可降低复发率，优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。,12 陆莉莉,等.康复新液治疗慢性糜烂性胃炎的Meta分析J.中国中西医结合消化杂志，2015年第23卷第12期；,12篇文献纳入研究，共计1487例患者，其中试验组788例，对照组699例。,83 *.3%60.0%,93.3%83.3%,0%,100
17、%80%60%40%20%,痊愈率,康复新液可提高溃疡愈合质量，降低远期复发率康复新液治疗消化性溃疡的疗效观察,总有效率对照组,愈合质量指数 复发率治疗组 *P0.05,结果表明：康复新液能提高溃疡愈合质量，降低远期复发率13。13 周明霞等.康复新液治疗消化性溃疡的临床疗效观察J.临床医药文献杂志 2017年第4卷第11期,对照组口服奥美拉唑治疗组口服康复新液+奥美拉唑 幽门螺杆菌阳性者予三联疗法根除治疗6周后复查内镜，6月后随访40.0%30.0%28.0%*3.8%,康复新液安全性好,动物研究毒性研究临床验证,康复新液临床剂量的90倍连续给药90天，未发现任何毒副作用康复新液口服给药无法
18、测出LD50，无致癌、无致畸、无致突变作用经临床多年应用，除一般轻微不良反应外，康复新液未见重大不良反应报道,共识建议,2017年消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见,抑制胃酸、杀灭Hp，保护和修复粘膜是治疗消化性溃疡的重要措施。 康复新液可以提高“溃疡愈合质量”可与标准疗法联合应用，减少复发。,2017年慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识指南,慢性非萎缩性胃炎的治疗目的应去除病因，缓解症状，保护胃粘膜，阻止疾病的进展；对 于胃粘膜糜烂等症状者，可根据病情或症状严重程度选用胃粘膜保护剂，促进糜烂的愈合。,2018年老年人慢性胃炎中国专家共识,康复新液对胃粘膜损伤有较好的修复作用,康复新液治疗消化性
19、溃疡的临床疗效观察,研究显示：康复新液能提高溃疡愈合质量，降低远期复发率,康复新液基本信息和使用方法【成份】美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物。,【性状】本品为淡棕色的液体；气微腥臭，味甜。【功能主治】 通利血脉，养阴生肌。内服：用于瘀血阻滞，胃痛出血，胃、十二指肠溃疡；以及阴虚肺痨，肺结核的辅助治疗。外用：用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、 褥疮之创面。,【用法用量】口服，一次10ml，一日3次，或遵医嘱。建议一个月为1疗程，服用3个疗程，促进溃疡高质量的愈合，减少复发。,康复新液优势小结,修复粘膜，减少复发,使用方便，安全性好, 使用方便，依从性好 自上市以来未有严重不良反应报道国家医保，品质好 国家医保乙类产品 保质期长，口感更好,13,24, 修复受损粘膜，提高溃疡愈合质量 1+12，减少复发学术证据充分 进入多个诊疗指南和专家共识 有2500多篇临床研究文献支持,总结, 胃粘膜损伤相关的临床问题：症状、粘膜功能问题&并发症 胃黏膜损伤后的结构修复，以及更重要的功能修复, 胃黏膜损伤处置要点：减少&去除损伤因素、改善黏膜的防御 结构和能力重建的药物治疗, 康复新液多重作用机制和实现胃黏膜功能修复的应用价值,参考读物,出版印刷中。,2018年第9期。,2018年12月创刊。,参考读物预告,感谢聆听,
