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1、不孕不育的定义夫妇双方正常性生活未避孕未孕一年不孕的病因 1 男性因素2 排卵异常3 子宫/输卵管因素4 不明原因5 免疫性不孕,输卵管性不孕,输卵管性不孕,不孕在临床上并不少见，累及约10%的夫妇.其中约3%可逆转获得性的因素可使患病率上升30%。医学调查不孕症发病率明显上升，在一些发达国家每6对夫妇就有一对不孕.这与晚婚、晚育、人工流产和性传播疾病有关。 输卵管堵塞、通而不畅或输卵管功能不良为女性不孕的主要原因,占女性不孕25%-50%。不孕不育检查的深度和水平依赖于实验室的完善和妇科专家的水平。详细的询问病史、体检及基础检查甚为重要。,输卵管性不孕,一 有关输卵管的基础知识二 输卵管病变
2、的基本原因三 输卵管性不孕的诊断四 输卵管性不孕的治疗,一 有关输卵管的知识 1,输卵管在人类生殖过程中起着重要作用，因为精子运送、获能、卵子摄取、受精、受精卵早期发育均由输卵管或在输卵管内完成。 输卵管位于子宫两侧，长8-12cm，分间质部、峡部，壶腹部和伞部四部分组成，又分浆膜层、肌层和粘膜层，粘膜层在壶腹部最厚，皱襞最多，间质部最少，粘膜上皮可分为纤毛细胞、分泌细胞、楔形细胞和未分化细胞。,输卵管蠕动有伞部向峡部扩散的蠕动和相反方向的逆蠕动两种。输卵管平滑肌收缩受神经内分泌调节，主要有支配神经-交感和副交感神经支配。输卵管又具有和&两种肾上腺受体，受体有兴奋作用，雌激素可增加受体敏感性，
3、使输卵管收缩，峡部闭锁；&受体有抑制作用，孕激素可增加&受体的敏感性，使输卵管松弛，有利于受精卵向宫腔运送。,一 有关输卵管的知识 1,输卵管粘膜也随月经周期以及雌激素孕激素变化而发生周期性变化，但这种变化不如子宫内膜那样明显。在排卵前输卵管粘膜细胞可达到其最大高度（30*),在雌激素的影响下，纤毛细胞的纤毛量增加，纤毛摆动频率增加，输卵管液量达高峰，输卵管液含有多种氨基酸，是孕育卵生长的重要能量来源，同时为受精所提供能量输卵管可构成受精和早期胚胎发育的微环境 ，输卵管中的糖蛋白能促进精子获能和顶体反应，并能促进卵裂与胚泡发育。在运输的过程中，输卵管液也可以起到推动作用。,有关输卵管的知识 2
4、,有关输卵管的基础知识 3,精子在女性生殖道内快速上行至输卵管壶腹部是主动和被动运行的结果，除精子游动外，输卵管逆运动、纤毛摆动及官腔液流动均可协助精子自输卵管与子宫连接处向壶腹部运动。 输卵管肌肉和韧带收缩、纤毛摆动的协同作用将卵子摄入输卵管，输卵管肌肉的蠕动和纤毛摆动迅速可将卵子送至峡部-壶腹部连接处，由于峡部的闭锁作用而使卵子暂停于此处。受精后体内孕激素水平升高，&受体兴奋，峡部松弛，受精卵通过峡部，达到子宫腔，然后种植和发育成胎儿。,输卵管的生殖功能,输卵管具有极其复杂而精细的生殖功能，能在一定的时间内将精子和卵子分别从相反的方向送到壶腹部，并创造适宜的环境，使两者结合为孕卵,输卵管免
5、疫功能,输卵管的粘膜免疫输卵管粘膜免疫系统是有防御病原微生物的第一道防线，存在细胞免疫和体液免疫，可以免疫应答对细菌、病毒等病原体的防御。当女性的机体的免疫应答系统出现问题时，输卵管的局部防御功能就会下降，输卵管中就会有免疫毒害，就会破坏了输卵管的微环境，改善了输卵管细胞变化，及影响了正常的输卵管液的分泌,输卵管病变的病因,输卵管病变中以炎症引起堵塞或通而不畅占首位。近年来由于一些人性观念改变，未婚先孕，人工流产、性传播疾病等因素的增加，引起输卵管粘连、堵塞和不畅者增多，此外，异位妊娠呈增高趋势。 子宫内膜异位症，盆腔手术等也均与输卵管粘连、堵塞、通而不畅有关。具体的从炎症方面来说，输卵管炎症
6、的病因有1 产后、流产后、剖宫产后细菌通过子宫内创面或胎盘、胎膜残留、子宫切口等感染等涉及输卵管而致炎症。2 邻近器官炎症蔓延，如阑尾炎、腹膜炎等。3 经期性生活或不洁性交。,输卵管病变的病因,4 妇科手术操作如放取宫内节育器、人工流产和物流产后、 各种宫腔操作，以及下腹部手术均有炎症涉及输卵管可 能。5 性传播疾病病原体上行性感染6 全身感染性疾病累及盆腔和输卵管。7 急性炎症未彻底治愈，又有不洁性生活等。其它如全身性结核病变，妇科肿瘤压迫及累及病变，盆腔子宫内膜异位，输卵管发育异常等。均易使输卵管发生相关或相应病变。,值得注意的是，正常妊娠不仅有赖于输卵管的通畅，同时和输卵管拾卵功能，蠕动
7、，纤毛正常摆动，内膜分泌功能密切相关。输卵管积水者，由于炎性堵塞已被疏通，但其功能已下降或丧失，妊娠率不高，输卵管镜检查和疏通术及直线翻转导管目前尚未被广泛应用,输卵管病变的病因,输卵管病变,输卵管病变,输卵管性不孕的诊断,1 病史 输卵管性不孕的病史详细询问很重要，具体包括月经情况、经期卫生、初次性生活年龄、性卫生、性伙伴、妊娠分娩史或同居史、避孕史，盆腔、腹部或女性生殖道的手术操作史等，有关治疗经过及效果等也有参考意义。,输卵管性不孕的诊断,2 妇科检查 三合诊检查，作为辅助诊断必须完成。不孕不育涉及面广，必须通过男女双方全面检查。若双方有病变则应同时诊治，若仅为女方输卵管病变所致不孕，则
8、重点在女方进行相应的检查。一般女方在进行输卵管病变相应检查的同时也应对其配偶的精液进行相应的检查，否则女方输卵管病变即使成功治愈，而男方精液异常对孕育也是不利的。,输卵管性不孕的诊断,3 配偶检查 对输卵管病变的不孕夫妇的基础检查首先要对其配偶做精液检查。4 卵巢功能检查 了解卵巢排卵功能、内分泌功能及卵巢储备功能。常用方法有基础体温测定、子宫颈粘液评分、血清内分泌激素测定、B超检测3 配偶检查 对输卵管病变的不孕夫妇的基础检查首先要对其配偶做精液检查。,输卵管性不孕的诊断,5 了解输卵管的通畅度及其功能是否良好（最重要）6 腹腔镜 、 宫腔镜对输卵管疾病的检测,诊断输卵管通畅性检测,1 输卵
9、管通液术 优点为简便、安全易行、病人痛苦轻。缺点是容易出现假阳性和假阴性现象，出现假阴性现象可能是宫腔输卵管管腔增大如输卵管积水所造成的假象，输卵管积水时液体进入积水腔虽然能注入顺利20ml,实际上输卵管是不通的，另外液体也可进入血窦造成通畅的假象。出现假阳性可能是由于输卵管炎症、痉挛或是宫腔内膜碎片造成输卵管暂时堵塞的假象。因为通液是一种盲目操作，无直视指标，它不能确定是一侧或双侧输卵管病变，也不能准确判断病变的具体位置及是否粘连，所以不能进行不孕的病因诊断。,诊断输卵管通畅性检测,2 输卵管通气 优点 简单易行；输卵管腔内有轻度粘连时可冲击分开。缺点 通气时偶有胸闷 气急 抽搐 昏迷等气栓
10、可能；输卵管通畅者CO2气体进入腹腔刺激膈肌可引起肩痛；如堵塞不能提示何处堵塞。,3 子宫输卵管造影 本法在不孕症的诊断中已近百年，由于操作简单、价格低廉、安全且兼有诊断和一定的治疗作用，目前仍是评价输卵管功能最经典的方法。主要是利用造影剂注入宫腔和输卵管后摄片显示宫腔和输卵管的形态。除了了解输卵管通畅外，还能了解宫腔和输卵管内黏膜皱襞的改变。适应症,诊断输卵管通畅性检测,诊断输卵管通畅性检测-输卵管造影适应症,（1）不孕症。配偶精液检查无异常，病人基础体温呈双相且黄体功能良好已连续3个月经周期，仍未受孕的。 （2） 曾有下腹部手术史如阑尾切除术、剖宫产术；曾有盆腔炎史如淋球菌感染、产褥感染；
11、曾有慢性阑尾炎史或腹膜炎史；现患子宫内膜异位症等，因不育而诊治，怀疑有输卵管堵塞者。,诊断输卵管通畅性检测-输卵管造影适应症,（3）观察子宫腔形态，确定有无子宫畸形及其类型；有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。（4）腹腔镜检查有输卵管腔外粘连拟作输卵管整形手术时的的术前检查，因HSG能进一步提供输卵管腔内情况。（5） 多次孕期中自然流产，怀疑有子宫颈内口闭锁不全的，于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。,诊断-输卵管通畅性检测-造影,二 、造影剂可用泛影葡胺，为水溶液，粘稠度较低、能吸收后从肾脏排出缺点是消失快、显影不够清晰。故以碘化油为常用。三 、 造影前准备 造影时间 选择月经干
12、净后3-7天至排卵前进行，如过早，则宫腔内膜可能尚留有创面造影剂可能从内膜创面进入子宫周围血管，造成肺栓塞，或人为造成子宫内膜异位，如过晚在排卵期后，则子宫内膜明显增厚 可使增厚的内膜挡住输卵管开口造成假象，同时，如内膜脱落堵塞开口或被挤入盆腔造成子宫内膜异位症，也可将已受精的受精卵挤入输卵管，引起异位妊娠。,诊断-输卵管通畅性检测-造影,无急性或亚急性盆腔炎，如两侧附件处无炎性肿块或压痛，体温在37.5C以下者。 白带悬液检查示阴道无滴虫或假丝酵母菌感染。造影前三天及造影后两周内，忌性交及深水盆浴，以防感染。造影方法 略,诊断-输卵管通畅性检测-造影,四 造影图像 正常图像1 输卵管腔道 形
13、态柔软，间质部指被包裹在子宫肌壁内的一段，长0.5-1.0cm，阴影呈菱形或三角形，峡部官腔直径一般在2mm以下，有时一小段不显影，似中断而不相连接；壶腹部宽而长，官腔直径约为5mm以下有时可见纵行条纹皱纹。输卵管通畅者，造影后输卵管官腔内造影剂通过伞端进入盆腔，散在肠曲周围。2 子宫腔道 子宫腔呈倒置三角形，底部微凸，有时呈马鞍形，但其凹陷深度一般不超过1.5cm，两侧壁由于子宫收缩可呈不同形态的锯齿形；宫腔内圆形灌注缺损常为空气气泡，有时因造影剂时用力过大，可在子宫腔见造影剂进入血管的网状阴影,诊断-输卵管通畅性检测-造影,造影图像3 子宫颈内口 有时子宫颈内口较明显地显示环状狭窄，但往往
14、分界不明显，使子宫腔与子宫颈管之间呈管状通道相连，故较难根据内口宽大而诊断子宫内口闭锁不全，此内口于卵泡期较大、黄体期较小。4 子宫颈管腔道 未生育妇女的子宫颈长度为2.5-3cm,子宫颈内膜为一层高柱状形上皮，该上皮向内凹陷而形成分歧的管道，造影显示侧面凹凸不平，或呈羽绒状，或呈锯齿状，这是正常表现，并非子宫颈管炎。,诊断-输卵管通畅性检测-造影,二 生殖道结核 子宫腔粘连变形，失去原有的倒三角，成为三叶草状，或仅存为一盲腔；输卵管或如生锈的铁丝，或如结节状的串珠，或僵直其末端园钝如棍棒；有时盆腔有钙化阴影。 三 输卵管积水 输卵管远端扩张呈长形囊状，油剂进入积液中成圆形油珠，复查盆腔内无造
15、影剂。四 子宫器质性病变 据子宫形态可诊断双子宫、单角子宫、中隔子宫、子宫内膜下肌瘤或息肉、宫腔粘连等。,诊断-输卵管通畅性检查,B超介入宫腔镜下输卵管插管通液术 诊断输卵管性不孕的分类标准：一类、管腔丝状粘连或通畅，注入美篮稀释液20ml，顺畅无阻力，镜下无反流。子宫直肠窝内迅速出现液性暗区或原有暗区迅速扩大。二类、输卵管间质或峡部堵塞:注液阻力大，立即反流，宫腔蓝染，加压推注无改善，子宫陷窝内无液性暗区。三类、输卵管周围粘连、官腔不畅：注入液体阻力不大，注入40-60ml后可见可见少许反流或无反流，直肠窝内缓慢出现小片液性暗区。,四类、输卵管伞端粘连闭锁，注入液无阻力，60-80ml后直肠
16、窝凹处仍无液性暗区，镜下无反流。本方法有助于排除输卵管痉挛，组织碎屑添堵等因素导致的暂时性梗阻，具有更高的诊断价值，可以双重角度全面反映输卵管通畅情况，且创伤小，无放射污染、过敏、无油栓形成等。其敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率与腹腔镜检查相似。,诊断-输卵管通畅性检查,诊断-腹腔镜下通液术,可观察液体通过输卵管的全过程，了解输卵管通畅情况，梗阻部位，而且也能观察输卵管的游离程度，蠕动情况和活动范围，根据输卵管注液时的阻力，宫腔内的逆流输卵管充盈和膨胀的程度及伞端溢出的情况，对生殖能力做全面的分析和评估。腹腔镜检查不孕的原因可得到多因素的诊断，精确度高并兼有治疗作用。因此在经济条件许可时
17、，及时行行腹腔镜检查是早期诊断输卵管不孕的重要手段。,诊断-腹腔镜联合宫腔镜输卵管通液术,宫腔镜下输卵管插管通液术诊断输卵管通畅度也有一定的局限性，如在确定病变部位方面可能不如HSG，而且宫腔镜下插管通液术诊断的是解剖意义上的输卵管通畅并不能代表其功能叶正常，同时结合腹腔镜检查可避免上述情况。所以宫腹腔镜联合检查较HSG更准确，被认为是诊断输卵管梗阻最可靠的方法。 此外宫腹腔镜各有优势，腹腔镜联合宫腔镜输卵管通液可直接观察内生殖器和获知输卵管的通畅度，了解有无盆腔粘连、盆腔结核，子宫内膜异位症时病变、范围和程度，海可通过活检了解其病理情况和卵巢功能，获得可靠诊断。宫腔镜还可评价导致不孕的子宫、
18、宫颈因素，可直视宫腔和宫颈，对某些占位病变可直接手术治疗且无放射损害。,诊断-输卵管通畅性-输卵管镜,输卵管镜是检查输卵管腔的显微内镜，是目前唯一对输卵管粘膜病变进行评价的方法，准确性较传统技术为高。根据输卵管通畅程度、上皮及异形血管的类型、粘连及扩张程度、输卵管腔内异物等一系列参数进行评分，可对输卵管成形术和预测妊娠可能性进行前瞻性评价。应用指征：不孕症妇女行HSG（造影术）后疑有输卵管内粘连、阻塞，或对造影剂过敏，HSG禁忌症应用。分类：经伞输卵管镜。通过腹腔镜放置，观察伞端至壶腹部-峡部结合处的输卵管粘膜经宫腔内输卵管开口输卵管镜，可分为两型 同轴型和线性外展导管系统，无需宫腔镜，可经宫
19、颈向输卵管内置入镜体。,诊断-输卵管通畅性-一站式“生育诊所”的概念,一站式生育诊所就是一阴道内镜技术为核心，包括经阴道注水腹腔镜（THL）、微型宫腔镜及宫腔镜输卵管染色通液术，以及有指征的输卵管镜检查。所有操作均在门诊、局麻下完成，在几小时内对盆腔做出全面评价，尤其术输卵管功能的评价从而大大缩短就诊时间。总之，目前评价输卵管通畅的方法很多，但还没有一种能观察输卵管内外病变的方法，每种方法各有利弊，腹腔镜联合宫腔镜输卵管通液术是目前广泛认可的。,诊断输卵管分级,术中自宫颈注入稀释亚甲蓝液，综合HSG和腹腔镜下通液情况评价输卵管条件。 一级：输卵管通畅或伞端粘连面积1/2或完全粘连包裹,但管径无
20、明显增粗,积水；输卵管卵巢周围部分纤维性粘连粘连范围1/2；无子宫内膜异位症子宫腺肌病等并发症。,三级输卵管伞端完全粘连包裏，管径明显增粗；积水直径10CM；或壶腹部明显变细僵硬强直；输卵管卵巢周围致密粘连分离困难；结核性输卵管炎，或合并重度子宫内膜异位症子宫腺肌病等,诊断输卵管分级,四 输卵管性不孕的治疗,治疗输卵管性不孕的措施依赖于病变的严重程度。 包括药物、手术、内镜治疗和介入放射学中医药物理治疗等多种方法，以及采取辅助生殖技术等，具体因人而异。,1 输卵管通水治疗：适应症 轻度输卵管伞端粘连，输卵管积水轻度狭窄。 注意 子宫输卵管角的功能性闭锁，应在使用副交感神经阻断药20-30min
21、后的治疗；通过输卵管时容易将其注入血管而误诊为输卵管通畅，并以此为治疗，形成反复无效的治疗;有穿孔的可能;反复操作有感染的可能超声下通水，宫腔镜下选择性输卵管开口插管通水。腹腔镜下大量通水法,四 输卵管性不孕的治疗,2 复通术复孕3 妇科内镜的治疗宫腔镜下输卵管插管通液术输卵管间质部或输卵管内插管疏通术宫腹腔镜联合检查及手术输卵管再通术联合腹腔镜手术治疗中远端输卵管阻塞。术后通液治疗的作用:术后3-5天向宫腔内加压注射再通治疗液，对预防再粘连的发生，加快输卵管修复及防止感染等方面均有一定作用。,输卵管性不孕的治疗,4 输卵管镜下输卵管梗阻的治疗5 介入放射学治疗 选择性输卵管造影及再通术 微导
22、丝再造成形术 中药配合介入治疗6 体外受精和胚胎移植 适应症主要为输卵管阻塞，其次为原因不明的不孕症及多囊卵巢等。配子移植技术,输卵管性不孕的治疗,综上所述，输卵管因素是不孕症的常见病因，检查前应完善病史、查体及相关检查，根据检查结果，结合患者具体情况选择不同的诊疗计划:对输卵管近端堵塞或通而不畅的患者，宫腔镜插管疏通治疗有明确的疗效，能明显改善患者的妊娠结局；输卵管远端堵塞或盆腔粘连严重者，应选择宫腹腔镜联合手术；年龄较大、严重输卵管积水或插管疏通治疗效果不理想者，建议辅助生殖技术助孕。在进行医疗决策时，除了考虑输卵管通畅性，还应结合患者年龄、卵巢功能、不孕时间、男方因素等综合考虑。,输卵管性不孕的治疗,
