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1、胸痛的诊断思路湘雅,目前胸痛诊疗中存在的问题,急性胸痛涉及多个器官疾病，鉴别诊断缺乏规范流程；ACS治疗过度与治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；各种原因导致ACS治疗延误，AMI治疗时间未达到ACC/AHA指南推荐标准；CCU病房的建立和早期再灌注治疗改善了AMI患者的生存率；2010年10月14日北京长城会议上颁布了“胸痛中心建设中国专家共识”,胸痛常见临床症状,化学、物理因素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸痛,胸痛原因,胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心脏、血管疾病 消化系统疾病,全科医疗中胸痛患者的诊断(
2、%),急性胸痛,体表痛,内脏痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心肌炎心肌病心包炎,肺胃肠道主动脉纵隔精神因素,肌肉骨骼皮肤,常见非缺血性胸痛,致胸痛的食管疾病,胃食管反流病-GERD 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤,肺栓塞,劳力性呼吸困难；胸部X线无肺充血表现；SI、 Q、T；胸导联T波倒置； 过度通气；PaO2和PaCO2降低,自发性气胸,呼吸困难是主要症状；单侧疼痛，与呼吸运动有关；听诊和胸部X线；,主动脉夹层,部位变化的剧烈疼痛；A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗；有时X线可见纵隔增宽；新出现的主动脉瓣返流,其他原因致胸痛,
3、缺血性胸痛,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗,稳定型斑块,不稳定斑块,斑块破裂,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,不稳定斑块,斑块破裂,不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗,ACS缺血性胸痛,反复发作持续时间短劳力性胸骨后钝性疼或绞痛硝酸甘油有效伴随症状,ACS诊断,缺血性胸痛心电图动态变化血清心肌标记物水平升高,评价患者需要快速通道诊断要点(1),评价患者需要快速通道决策要点(2),医院急诊室,迅速评价心电图（5分钟内）缓解疼痛稳定血流动力学ACSASP，氯吡咯雷，TnI/T，心肌酶学AMI溶栓（3
4、0分内）；PCI（90分内）,急性胸痛诊断检查目的,1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者,缺血性胸痛 阿司匹林 心脏标记物 评估最初18导ECG ST抬高/LBBB ST 压低、T倒 非缺血ECG 住院 进一步观察 缺血/梗死 评估能否 再灌注治疗 风险评估（高危/低危） 是 否 住院 出院,病例摘要,男性，56岁糖尿病5年,高血压2年持续性心前区闷痛2小时血压125/75mmHg,心率40次/分, 双肺呼吸音清晰,无罗音.,ST抬高：Q-AMI 阿司匹林+氯吡咯雷+吗啡+阿托伐他汀、（-阻滞剂、肝素） 12h 适合溶栓 溶栓禁忌 无再灌注 症
5、状持续 适应证 溶栓治疗 直接PCI 否 是 药物治疗 再灌注治疗,AMI介入治疗的几个概念,直接PCI： 不经过药物溶栓，入院后直接行PCI补救性PCI： 药物溶栓未成功，立即实施PCI择期PCI： 药物溶栓成功，7-10天后行PCI,AMI 直接PCI,PCI术前,PCI术后,溶栓药物,尿激酶： NS100ml+尿激酶150万IU 30min内滴完体重轻者或年龄大于75岁者可减量为100万IUrt-PA（阿替普酶）：100mg方案：先静注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，随后60min再给予35mg；50mg方案：先静注8mg，继而90min内滴完42mg；需肝素化，先用肝素50
6、00IU，静脉滴注，随后700-1000/h静脉滴注24-48h链激酶：少用,再通指标,直接指标 冠状动脉造影达TIMI血流II-III级间接指标 抬高的ST段于2h内回降50% 胸痛于2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以内）,病例摘要,男性,66岁, 吸烟史40年高血压病20年,最高220/120mmHg发作性胸痛10天,加重7小时,为持续性疼痛,伴大汗、恶心血压200/120mmHg,右肺底可闻及细小湿行罗音,心率120次/分,律齐,未及杂音.,MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml节段性室壁运动异常(室间隔、
7、前壁、下后壁),左心轻度增大, 左室收缩功能减低,ST下移/T倒阿司匹林+氯吡咯雷+低分子肝素硝酸酯类（心绞痛） 既往未用/用量不足-阻滞剂 既往曾用/不能耐受-阻滞剂 加足量 -阻滞剂 加钙拮抗剂 评价临床情况 高危病人 临床稳定 CAG：适合血运重建？ 继续住院观察，考虑负荷试验 是 否 血运重建 药物治疗,病例摘要,女性，59岁高血压病10年活动后胸闷喘憋1个月，头晕伴恶心呕吐1天血压95/70mmHg，呼吸促，唇绀，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心率105次/分，P2亢进。,D-dimer为阳性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心轻度增大，右室肥厚，肺动脉高压(中度75
8、.2mmHg),肺动脉扩张,三尖瓣轻度返流,上腔静脉增宽,冠状动脉造影,左右冠状动脉正常,肺动脉造影结果,左右肺动脉均可见充盈缺损,左肺上下动脉血流减少,右上肺动脉无血流,右下肺动脉血流减少,无明显ACS征象患者的诊断程序,病例摘要,男性,32岁，既往体健持续胸痛、头晕5小时，伴有视物模糊,恶心、呕吐及腹部、腰部胀痛血压180/120mmHg,双肺呼吸音清晰,心率85次/分,律齐，无杂音.腹软,肝脾不大,无血管杂音,心肌损伤标志物正常节段性室壁运动异常(前侧壁及间隔),左心增大,左室壁肥厚,二尖瓣轻度返流,左室收缩功能减低,15. 如果你准备结婚的话，告诉你一句非常重要的哲学名言你一定要忍耐包
9、容对方的缺点，世界上没有绝对幸福圆满的婚姻，幸福只是来自于无限的容忍与互相尊重。15. 我不能忍受游手好闲，因此，我以为只要我能够做，我就会继续做下去。-达尔文(英国)15. 火柴如果躲避燃烧的痛苦，它的一生都将黯淡无光。（ ）14. 这个社会是存在不公平的，不要抱怨，因为没有用!人总是在反省中进步的!激励大学生奋斗的励志句子13. 要无条件自信，即使在做错的时候。15. 成功需要改变，用新的方法改变过去的结果。1. 最短的距离是从手到嘴，最长的距离是从说到做。6. 热情是一种巨大的力量，从心灵内部迸发而出，激励我们发挥出无穷的智慧和活力;热情是一根强大的支柱，无论面临怎样的困境，总能催生我们
10、乐观的斗志和顽强的毅力没有热情，生命的天空就没的色彩。12. 昨晚多几分钟的准备，今天少几小时的麻烦。3、未曾失败的人恐怕也未曾成功过。15. 竞争颇似打网球，与球艺胜过你的对手比赛，可以提高你的水平。2、如果寒暄只是打个招呼就了事的话，那与猴子的呼叫声有什么不同呢?事实上，正确的寒暄必须在短短一句话中明显地表露出你他的关怀。11、目标的坚定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中徒劳无功。5. 承诺是走向成功的必由之路;用公众承诺的力量逼自己成功。7. 很多事先天注定，那是“命”;但你可以可以决定怎么面对，那是“运”!10. 尽管这个世界破洞百出，但真的不用担心。每个破洞都会找到一个补洞的人。但是，如果我们轻易放弃我们该做的，世界同样也会放弃我们。最后连角落都不给我们躲藏了。8. 当你用烦恼心来面对事物时，你会觉得一切都是业障，世界也会变得丑陋可恨。8. 别再自己摸索，问路才不会迷路。,
