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1、胶囊内镜和小肠镜的临床应用,1,小肠疾病占消化道疾病的1%-4%；临床症状不典型，与上消化道及结肠病变症状重叠,小肠冗长，临床检查困难,病变复杂,2,一般检查手段： 生化、肿瘤、免疫、CT、MR、GI等 特殊检查手段： 小肠钡灌 DSA血管造影 核素扫描,传统的小肠检查技术,3,发 明 者,Gavrial Iddan,Paul Swain,2,4,工作原理,吞入胶囊，获得消化道内部照片通过体表电极片将图像传输到数据记录仪工作站阅片分析,5,组成小型短焦镜头彩色照（摄）相机发白光二极管两个微型电池射频发送器天线。,6,各种胶囊内镜检查系统,厂商 胶囊内镜名称 规格 视度角,Given Imagi
2、ng(以色列） Pillcam 11X26mm 156 金山公司（中国） OMOM 13X27.9mm 140 IntroMedic(韩国） MicroCam 10.8X24mm 150 Olympus(日本） Endo Capsule 11X26mm 145,7,SB 第一代11mm x 26mm单摄像头每秒两帧单鏡片标准亮度调节140视野角0-30mm 景深工作时间8小时,SB 2 第二代11mm x 26mm单摄像头每秒两帧 或 每秒四帧(欧洲)三鏡片先进自动亮度调节156 视野角 0-30mm 景深工作时间11-13小时,PillCam SB小肠胶囊,8,适应症,不明原因消化道出血(O
3、GIB)及缺铁性贫血疑似Crohn病疑似小肠肿瘤监测小肠息肉病的发展疑似或难以控制的吸收不良综合征（如乳糜泻）监测NSAIDS相关性小肠粘膜损伤,9,禁忌症,绝对禁忌征是无手术条件者及拒绝接受任何外科手术者严重动力障碍者（未经治疗的贲门失弛缓症和胃轻瘫患者）有吞咽困难者、疑有消化道狭窄、瘘或梗阻者患者体内如有心脏起搏器或已植入其它电子医学仪器者1各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性结肠炎妊娠1、Leighton JA, et al, SAFETY OF CAPSULE ENDOSCOPY IN PATIENTS WITH PACEMAKERS, Gastrointest Endosc. 20
4、04 Apr;59(4):567-9. 结果显示在安装心脏起博器患者可以安全使用PillCam胶囊内镜，并未出现负面事件。起博器并不影响胶囊成像。,10,并发症,胶囊滞留与患者自身情况有关正常人0%，OGIB（不明原因消化道出血）1.5%，CD5%真正需手术者不到1% 进入气管，罕见,11,问题胶囊滞留可能导致原本只需药物治疗的患者（如克罗病，NSAIDs）需要外科介入机会滞留可能会得以发现原本未知的疾病（如小肠肿瘤，小肠克罗恩病等）手术治疗可以同时取出滞留的胶囊由于PillCam胶囊的高密闭性和安全性，部分病例可通过较长时间的药物治疗，而让因疾病而引起狭窄的肠腔扩张，最终排出胶囊PillCa
5、m 文献报道最长安全滞留体内3年。,12,肠道准备,检查前1天流质，避免服用牛奶及有色饮料及菜汁 。检查前一日晚8：00晚饭后和爽2包加入2升水口服，2小时内服完（不清洁者凌晨5:00追加1包），检查当日禁饮食。 检查前15分钟莫沙必利口服（据患者情况，胃肠动力差的患者服用）。 检查前30分钟口服二甲硅油,13,14,不明原因消化道出血(OGIB)占CE检查总数的70%-80%，总体诊断率约50%-80%，CE对成年OGIB的作用已被明确荟萃分析显示：CE与双气囊小肠镜相比，两者诊断率相似，但是CE有较高的全小肠诊断率（90.6%-62.5%，P0.05)有专家总结，对于OGIB患者，CE为首
6、选的检查工具，后续的治疗性检查包括推进式小肠镜，双气囊内镜及术中内镜等。 Hartmann D,Schmidt H,Bolz G,Schilling D,Kinzel F,Eickhoff A,Huschner W,Moller K,Jakobs R,Reitzig P,Weickhoff A.A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy in patients with obscure GI bleeding.Gastrointest Endosc 2005;61:826-832.,15,最常见的出血病
7、因为血管病变、克罗恩病, 小肠肿瘤（间质瘤、淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤、腺癌、转移性肿瘤、息肉）、寄生虫病、NSAID相关性肠病、肠结核、小肠憩室、放射性肠炎、白塞病、非特异的小肠溃疡、腹主动脉肠瘘等,16,OGIB常见原因,2012年 上海 不明原因消化道出血诊治共识,17,不明原因消化道出血-血管畸形,18,不明原因消化道出血肿瘤,19,不明原因消化道出血-憩室,20,不明原因消化道出血-NSAID相关溃疡,21,不明原因消化道出血寄生虫病,22,2.克罗恩病,可用于克罗恩病的初次诊断、监控疾病的复发，明确病变的范围和严重程度，评估对治疗的反应；胶囊内镜的诊断率43-77%， 诊断敏感性和特异
8、性分别达86.9%-100%。,23,结肠镜,诊断可疑克罗恩病,可疑克罗恩病,-,+,中止,梗阻症状,-,+,胶囊内镜,其他手段（探路胶囊、CTE）,24,克罗恩病,胶囊内镜下表现：小肠绒毛的缺失、粘膜充血水肿、粘膜糜烂、口疮样溃疡、纵行溃疡、卵石征、肉芽肿样改变、肠管狭窄、瘘管、多发性假性息肉等, 病变多呈跳跃式分布,25,26,3.小肠肿瘤与CE,胶囊内镜问世之前，放射影像学资料显示发现率仅占1%，胶囊内镜临床应用后，小肠肿瘤占其检出率的6-9%，明显提高了小肠肿瘤的诊断率；最常见的临床原因为OGIB或贫血（占80%）小肠肿瘤中恶性肿瘤占60 % , 包括腺癌，类癌、黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤
9、等; 良性肿瘤约占40 % ，包括间质细胞瘤，腺瘤，错构瘤，血管瘤,27,4.遗传性息肉病综合症,胶囊内镜对遗传性息肉的检出率明显高于x 线小肠钡餐检查。可作为家族性腺瘤性息肉病(FAP) 和Pe rtz -Je gh e rs 综合症的监控手段, 成为遗传性息肉病的首选监控手段。,28,5.吸收不良综合征,胶囊内镜下特殊表现为小肠粘膜的自身改变, 即绒毛萎缩(扇贝样、裂隙样、马赛克样、粘膜变平、环状皱璧消失及结节样改变等)及与其并发症相关的表现, 如溃疡性空肠炎、肠病相关性T 细胞淋巴瘤及小肠腺癌等。小肠吸收不良综合症病因众多, 诊断应结合病史及血清学检查等, 小肠镜下分段多点活检有助于病理
10、诊断。,29,6.胃肠动力障碍方面的研究,CE依靠消化道的运动功能向前推进，因此CE反应消化道的运动功能；Appleyard等及Korman等用胶囊内镜对消化道运动及传输时间进行了初步研究，认为对消化道的动力研究有一定的价值。,30,优点：1、操作简便、无创伤性、无需镇静剂；2、一次性使用，卫生安全，无任何交叉污染；3、检查过程方便自如，可为患者提供全胃肠道图像。,31,不足之处：1、易受肠内容物及分泌物的影响；2、内镜移动的不可控制性且不能注气而影响病灶部位的多方位观察；3、不能取得组织学的证据、无治疗的功能；4、可能产生胶囊肠道梗阻或滞留等。,32,Expanded Product Por
11、tfolio,33,小肠镜,*推进式小肠镜*气囊辅助内镜*螺旋管小肠镜,双气囊小肠镜（DBE）,单气囊小肠镜（SBE）,34,单气囊小肠镜,SIF-Q240,SIF-Q260,小肠镜种类,推进式小肠镜,双气囊小肠镜,腹腔术中小肠镜,35,适应症,中消化道出血(Mid-GI Bleeding) 胶囊内镜(VCE)检查有异常者 小肠狭窄需要明确原因或干预治疗者 可疑狭窄行内镜或组织学诊断；小肠狭窄部位的气水囊扩张 肿瘤和占位性病灶 影像学检查怀疑有肿瘤或占位病变者行内镜和组织学确诊；外科手术前定位(如：黏膜下注射标识物)；拟行内镜下切除术。 取出(或去除)小肠异物。小肠镜不是某些疑为小肠病变或症状
12、的首选检查方法,36,尚待评估的适应证,克罗恩病小肠克罗恩病的内镜诊断和治疗后随访小肠梗阻对梗阻原因作内镜和组织学诊断，包括肠套叠。 小肠疾病的某些并发症胃肠道改道手术后的内镜检查毕II式手术或Rouxen-Y手术后ERCP术；减肥手术。普通全结肠镜失败者,37,禁忌证,严重的心肺功能不全、处于休克等危重状态者、不合作者、小肠镜插入途径有严重急性炎症和内脏穿孔者等应视为小肠镜检查的禁忌证。,38,检查目的检查过程检查费用并发症及应对措施告知时间、医生签名患者及家属签名,告知内容,39,病人的选择,相对充分的术前准备 腹部手术史(画图) Hb, Alb, 电解质，心肺功能 有梗阻者- 肠道准备,
13、病变部位,肠管扩张度, 进镜途径确认 两次检查可能，风险告知,40,小肠镜操作组,41,病人准备-1.心理准备,由于接受双气囊电子小肠镜检查的病人多数病程较长、病情相对复杂，均多次接受各种检查未明确病因，检查前大多担心此项检查能否确诊病因；双气囊电子小肠镜检查过程较长，病人较痛苦，许多病人表现紧张。针对以上情况，应耐心仔细地向病人讲解小肠镜检查的操作过程，介绍操作的预计时间，以解除病人紧张的心态，接受小肠镜检查。检查前向病人家属交代双气囊电子小肠镜检查收费标准并签署知情同意书。,42,病人准备-2. 胃肠道准备,经口检查：术前晚20：00禁食，术前1530 min口服祛泡剂经肛检查：检查前需进
14、行彻底的肠道准备，口服用4L水配制的聚乙二醇电解质溶液。将4L液体分2次口服(操作前晚和操作当日早晨各2L)能使肠道准备更加理想。术前用药：对大部分经肛或经口双气囊电子小肠镜操作的病人，清醒镇静(安定+哌替啶)是最常用的、也是较理想的方式,43,附件与辅助设备,活检钳 黏膜下注射针 标记物: 墨汁, ICG, 钛夹 造影剂 EUS设备 治疗性附件,44,EVIS 240EVIS 260,ST-SB1,内镜系统,SIF-Q260,单气囊小肠镜系统的构成及准备,OBCU,45,1.清醒镇静及镇痛盐酸哌替啶（50-100mg）安定10mg或咪唑安定3mg654-2 10mg,术前用药,46,2.静脉
15、麻醉及用药芬太尼丙泊酚阿托品万维（盐酸阿扎司琼）止吐药罗库溴铵 肌松药,术前用药,47,术中监护,在小肠镜检查过程中严密观察病人的心率、面色、血氧饱和度、静脉补液等情况，并做好相应记录，如有病情变化，及时抢救处理。,48,全小肠检查,仅在少部分病人中需完成全小肠检查；不强调1次小肠镜检查完成全小肠观察。必须行全小肠检查的病人可分别通过经口、经肛联合方式，做标记。即使应用联合方式，全小肠检查的完成率也只有4086。2次检查间隔可数天至数月不等。,49,插入原理概要； 通过滑动外套管，将其头端的气囊膨胀固定住肠襞，从而将 内镜插入至小肠深部，再将内镜先端勾住肠襞，推送外套管，然后外套管气囊鼓起，固
16、定肠壁，回拉内镜与外套管，使肠腔短缩。反复操作以上步骤，即可使内镜插入到小肠深部。插入方式；经口腔插入（图1）经肛门插入（图2）通过点墨、夹子等标记使上下插镜能够会合，达到全小肠检查；文献表明，最短 66min便可完成全小肠检查。,单气囊小肠镜插入原理与方式,（图1）,（图2）,50,插入基本原理图,外套管气囊鼓起，内镜插入深部；,打起角度钮固定肠腔，收缩气囊；,推进外套管；,外套管气囊鼓起；,解除内镜先端角度钮；,外套管与内镜一起往后回拉，使肠腔缩短；,51,经 口 插 入,插入方法,拉直镜子,52,插入方法,经 肛 插 入,53,SBE 后退观察的方法,肠管被缩短的状态,释放气囊,气囊充气
17、,向肠腔内注气，使肠腔充盈，内镜边退镜边观察,外套管拉出1015cm,54,经口插入空肠部位,经肛门插入回肠部位,普通内镜图像,NBI图像,X光下经口插入,X光下经肛门插入,单气囊小肠镜临床检查图例,内镜下治疗,内镜下治疗,55,X线辅助,大多数双气囊电子小肠镜操作医师会在内镜插入困难时使用x线透视，以了解原因。当内镜操作逐渐熟练后，x线透视使用频率会减少，在部分内镜中心，双气囊电子小肠镜操作时使用x线透视的频率低于10 在某些情况下，经内镜行小肠造影，对疾病诊断和治疗方法的选择有帮助。在胃肠道改道手术中行双气囊电子小肠镜检查和毕II式术后ERCP操作时，x线透视通常是必需的。,56,活检注意
18、事项,因小肠壁较薄，活检不可太深，以免发生穿孔；疑为血管性病变，禁作活检,57,并发症,操作直接有关的并发症继发于麻醉操作或药物的并发症,58,操作相关并发症,诊断性操作的并发症发生率很低，约为0405 。经口诊断性检查的最严重并发症是急性胰腺炎。治疗性操作的总体并发症率为34 ，主要是出血、穿孔，治疗难度大的操作，如大息肉的内镜下切除并发症率可高达10,59,继发于麻醉操作或药物的最常见并发症包括呼吸窘迫、支气管痉挛、吸入性肺炎，其总体发生率低于1,60,DBE下的治疗 能开展的新项目和未来的前景- 息肉摘除- 止血(金属夹, APC,电凝)- 水囊扩张- EUS- 黏膜下注射(标记物及其他
19、)- 困难的大肠镜- 毕II式ERCP,61,诊断流程,62,63,小肠腺癌,64,克罗恩病,65,气囊内镜技术的临床应用与拓展,普通全结肠镜检查失败 胃肠道改道手术后（Roux-en-Y） Billroth II 后ERCP 粘膜下标记定位 儿科病人DBE（5y）,66,气囊内镜技术的临床应用与拓展,治疗DBEEUSDBE息肉摘除术DBEESD（小肠、升结肠）DBE小肠狭窄气囊扩张术DBE金属支架置入术各种内镜下止血术,67,胶囊式小肠内镜、推进式小肠镜、双气囊小肠镜比较,在小肠疾病的诊断中，推进式小肠镜仅能到达曲氏韧带以下50cm左右，故其诊断小肠疾病的能力有限，并发症有食管贲门粘膜撕裂症
20、、食管创伤、急性胰腺炎、肠穿孔等；,胶囊内镜无创性、无交叉感染的方法易为患者所接受，它对小肠疾病的检出率较其他传统的方法有所提高。胶囊内镜局限性：内镜移动的不可控制性、肠道积液对观察的影响、图象分辨率不如电子内镜、无活检功能以及可能产生胶囊肠道梗阻或滞留等。,而使用外套管的双气囊小肠镜，可避免小肠镜在胃内盘曲，提高小肠镜经曲氏韧带进入空肠的插入性，但是出现并发症的可能性亦增大，并发症包括小肠粘膜撕裂、胰腺炎等。,68,胶囊内镜VS双气囊小肠镜,操作简单2人（护士1，医师1）被动进行，受肠道影响大单次检查全小肠检查率高不能活检和治疗,操作复杂、耗时4人（护士2，医师1，麻醉师1）医师操控、灵活、可冲洗低，经口、经肛两次可活检和治疗,互补和共存,69,70,谢谢！,71,
